പരീക്ഷണവും തെളിവും

എന്തുകൊണ്ട് എപ്പിഡെമിയോളജി ? -രോഗവ്യാപനത്തിന്റെ ശാസ്ത്രം – ഡോ.വി. രാമന്‍കുട്ടി എഴുതുന്ന ലേഖനപരമ്പരയുടെ എട്ടാംഭാഗം

ബ്രാഡ്ഫോഡ് ഹില്ലിന്റെ മരുന്നു പരീക്ഷണം

രണ്ടാം ലോക മഹായുദ്ധം തുടങ്ങുന്ന സമയത്ത് അണുബാധക്കെതിരെ ഫലപ്രദമായ മരുന്നുകൾ ഒന്നും ലഭ്യമല്ലായിരുന്നു. സൽഫാ മരുന്നുകൾ- സൽഫോനാമൈഡ്സ്- അണുബാധകളെ ചെറുക്കാൻ ശക്തിയുള്ള മരുന്നുകളായിരുന്നെങ്കിലും അവ മുറിവുവെച്ചുകെട്ടാനും അവയിൽ പഴുപ്പ് ഉണ്ടാകാതിരിക്കാനും മറ്റുമാണ് ഉപയോഗിച്ചുവന്നിരുന്നത്. ശരീരത്തിൽ കടന്ന് അണുനാശം വരുത്താൻ കഴിയുന്ന മരുന്നുകളൊന്നും ഉണ്ടായിരുന്നില്ല.

ആ സമയത്താണ് അലെക്സാണ്ടർ ഫ്ലെമിംഗ് എന്ന ബ്രിട്ടീഷ് ശാസ്ത്രജ്ഞൻ പെനിസില്ലിൻ കണ്ടുപിടിക്കുന്നത്. പെനിസില്ലിന്റെ കണ്ടുപിടിത്തം വളരെ ആകസ്മികമായിരുന്നു എന്നാണ് പറയപ്പെടുന്നത്. ഫ്ലെമിംഗ് ഒരു സൂക്ഷ്മാണു ശാസ്ത്രജ്ഞനായിരുന്നു. അദ്ദേഹം തന്റെ പഠനത്തിന്റെ ഭാഗമായി ബാക്റ്റീരിയകളെ ലബോറട്ടറീയിൽ വളർത്തിവന്നിരുന്നു. ഇതിനു കൾച്ചർ എന്നാണു പറയുക. ബാക്റ്റീരിയകൾക്ക് വളരാൻ പാകത്തിനുള്ള ഒരു മീഡിയത്തിൽ (അവയെ വളരാൻ സഹായിക്കുന്ന, അവയ്കുള്ള പോഷകങ്ങൾ അടങ്ങിയ ഒരു മാദ്ധ്യമം) അവയെ പാകി യാണ് അവയുടെ വളർച്ച നിരീക്ഷിക്കുന്നത്. ഒരിക്കൽ ഇങ്ങിനെയുള്ള ബാക്റ്റീരിയകളെ വളർത്തിയ ചില പാത്രങ്ങൾ ഉപേക്ഷിക്കാനായി മാറ്റിവെച്ചിരുന്നു ഫ്ലെമിംഗ്. ഒരു ദിവസം ലാബിൽ നിന്ന് പുറത്തുപോകുമ്പോൾ ഈ പാത്രങ്ങൾ കഴുകി വൃത്തിയാക്കാൻ മറന്നുപോയത്രെ. അടുത്ത ചില ദിവസങ്ങൾ അവധിദിവസങ്ങൾ ആയിരുന്നു. അറ്വധി കഴിഞ്ഞ് ലാബിൽ തിരിച്ചുവന്ന ഫ്ലെമിംഗ് പാത്രങ്ങൾ വൃത്തിയാക്കാനായി തുടങ്ങിയപ്പോൾ അവയിൽ കൾച്ചർ മാദ്ധ്യമത്തിനുമുകളിൽ പലയിടത്തും പൂപ്പൽ പിടിച്ചിരിക്കുന്നതായി കണ്ടു. അതോടൊപ്പം മറ്റൊരു പ്രത്യേകതയും അദ്ദേഹം കണ്ടെത്തി: പൂപ്പൽ ഉള്ളതിന്റെ ചുറ്റും ബാക്റ്റീരിയ വളരാത്ത ഒരു മേഖല ഉണ്ട്. അതിനപ്പുറത്തേക്കു മാത്രമെ ബാക്റ്റീരിയയുടെ  വളർച്ച കാണാൻ കഴിയുന്നുള്ളൂ. പൂപ്പൽ നിർമ്മിക്കുന്ന ഏതോ വസ്തുവാണ് ബാക്റ്റീരിയയുടെ വളർച്ച തടയുന്നതെന്ന് അദ്ദേഹം അനുമാനിച്ചു. തുടർ പരീക്ഷണങ്ങളിലൂടെയും മൃഗങ്ങളിലുള്ള പഠനങ്ങളിലൂടെയും ഈ വസ്തുവിനെ വേർതിരിച്ചെടുക്കാനും സാധിച്ചു. ‘പെനിസിലിയം’ എന്ന പൂപ്പലിൽനിന്ന് (ഫംഗസ്) വന്നതുകൊണ്ട് അതിനു പെനിസില്ലിൻ എന്ന് പേരുമിട്ടു.

പെനിസില്ലിൻ ആണ് ആദ്യമായി വ്യാപകമായി ഉപയോഗിക്കപ്പെടുന്ന അണുവിരുദ്ധമരുന്ന് (ആന്റിബയോട്ടിക്). ശരീരത്തിൽ കുത്തിവെപ്പുരൂപത്തിലോ ഗൂളികരൂപത്തിലോ കടത്തിവിട്ടാൽ, മാരകങ്ങളായ പ്രത്യാഘാതങ്ങൾ ഉണ്ടാക്കാതെതന്നെ അണുബാധയെ ചെറുക്കാൻ കഴിയുന്ന മരുന്നുകളെയാണ് ആന്റിബയോട്ടിക്കുകൾ എന്നു പറയുക. യുദ്ധസമയത്ത് പരുക്കുപറ്റി ആശുപത്രികളിലെത്തുന്ന പട്ടാളക്കാരിൽ ന്യൂമോണിയ വ്യാപകമായിരുന്നു. ശ്വാസകോശത്തിൽ ഉണ്ടാകുന്ന അണുബാധയാണ് ന്യുമോണിയാ രോഗത്തിനു കാരണം. പൊതുവെ ശരീരത്തിന്റെ പ്രതിരോധശേഷി കുറഞ്ഞിരിക്കുമ്പോൾ ന്യുമോണിയവരാനുള്ള സാദ്ധ്യത വളരെക്കൂടുതലാണ്. പല മിലിട്ടറി ആശുപത്രികളിലും ഏറ്റവുമധികം ആളുകൾ മരിച്ചിരുന്നത് ന്യൂമോണിയാ കാരണമായിരുന്നു. ആ സന്ദർഭത്തിലാണ് പെനിസില്ലിൻ ആദ്യമായി ഉപയോഗിക്കപ്പെടുന്നത്. ലക്ഷക്കണക്കിനാളുകളുടെ ജീവൻ രക്ഷിക്കാൻ ഈ മരുന്നിനു കഴിഞ്ഞു. ആദ്യം വളരെവിലക്കൂടുതൽ ഉണ്ടായിരുന്നുവെങ്കിലും പിന്നീട് ഫാക്റ്ററികളിൽ നിർമ്മാണം ആരംഭിച്ചതോടുകൂടി പെനിസില്ലിൻ വിലകുറഞ്ഞ മരുന്നായി മാറി. രണ്ടാം ലോക മഹായുദ്ധം അവസാനിക്കാനും ഒരു പക്ഷേ പെനിസില്ലിൻ ഒരു കാരണമായിരുന്നുവെന്ന് പറയുന്നവരൂണ്ട്- സഖ്യകക്ഷികളുടെ സേനകൾക്ക് മാത്രമേ പെനിസില്ലിൻ ലഭ്യമായിരുന്നുള്ളൂ. കാലക്രമത്തിൽ പെനിസില്ലിൻ തന്മാത്രയെ കൃത്രിമമായി നിർമ്മിച്ചെടുക്കാനും ശാസ്ത്രജ്ഞർക്ക് സാധിച്ചു.

ന്യൂമോണിയക്കും മറ്റു പല അണുബാധകൾക്കും വളരെ ഫലപ്രദമായിരുന്നുവെങ്കിലും പെനിസില്ലിൻ ചില അണുബാധകൾക്കെതിരെ ഉപയോഗശൂന്യമായിരുന്നു. ‘ഗ്രാം നെഗറ്റീവ്’ അണുക്കൾ ഉണ്ടാക്കുന്ന അണുബാധയായിരുന്നു അവ. ബാക്റ്റീരിയകളെ മൈക്രോസ്കോപ്പിൽ നിരീക്ഷിക്കുമ്പോൾ അവയെ ശരീരകോശങ്ങളിൽ വ്യക്തമായി കാണാനായി ‘സ്റ്റെയ്ൻ’ ചെയ്യുന്ന- നിറം പിടിപ്പിക്കുന്ന- പതിവുണ്ട്. ഒരു പ്രത്യേകതരത്തിൽ സ്റ്റെയ്ൻ ചെയ്യപ്പെടുന്നവയെ ‘ഗ്രാം പോസിറ്റീവ്’ എന്നും, അങ്ങിനെ അല്ലാത്തവയെ ‘ഗ്രാം നെഗറ്റീവ്’ എന്നും പറയാറുണ്ട്. പല മാരകരോഗങ്ങളും ഉണ്ടാക്കുന്ന ബാക്റ്റീരിയകൾ ഗ്രാം നെഗറ്റീവ് ആയവയാണ്. ഇവക്കെതിരെ പെനിസില്ലിൻ ഫലപ്രദമല്ല എന്ന് വളരെ വേഗം വ്യക്തമായി. ഇവയിൽ ഏറ്റവും പ്രധാനമായത് ക്ഷയരോഗമായിരുന്നു.

ഇത് വല്ലത്ത ഒരു തിരിച്ചടിയായിരുന്നു. അക്കാലത്ത് വളരെയധികം മരണങ്ങൾ ഉണ്ടാക്കിക്കൊണ്ടിരുന്ന ഒരു രോഗമായിരുന്നു ക്ഷയരോഗം. പൊതുജനാരോഗ്യത്തിലും ശുചിത്വത്തിലും ഉണ്ടായ വിപ്ലവം പക്ഷേ ക്ഷയരോഗാണുവിനെ തൊട്ടില്ല. അങ്ങിനെയിരിക്കെ ഒരു പുതിയ കണ്ടുപിടിത്തം ഉണ്ടായി- സെൽമാൻ വാക്സ്മാൻ  എന്ന ശാസ്ത്രജ്ഞൻ ‘സ്റ്റ്രെപ്റ്റോമൈസിൻ’ എന്ന ആന്റിബയോട്ടിക് കണ്ടുപിടിച്ചു. ഗ്രാം നെഗറ്റീവ് ബാക്റ്റീരിയക്കെതിരെ പ്രയോഗക്ഷമമായ ആദ്യത്തെ ആന്റിബയോട്ടിക് ആയിരുന്നു സ്റ്റ്രെപ്റ്റോമൈസിൻ. 1948ൽ ഈ കണ്ടുപിടിത്തത്തിനു വാക്സ്മാനു നോബെൽ പ്രൈസ് ലഭിച്ചു. (ഫ്ലെമിംഗിനു നേരത്തെ ലഭിച്ചിരുന്നു).

സ്വാഭാവികമായും സ്റ്റ്രെപ്റ്റോമൈസിൻ ക്ഷയരോഗത്തിനെതിരെ ഫലപ്രദമായിരിക്കും എന്ന ചിന്ത ഉയർന്നു വന്നു. പക്ഷേ ക്ഷയരോഗം സാമാന്യേന വളരെ വർഷങ്ങൾ കൊണ്ടു മാത്രം മരണത്തിൽ എത്തുന്ന ഒരു രോഗമായതുകൊണ്ട് ഇതു തെളിയിക്കുക അത്ര എളുപ്പമായിരുന്നില്ല. ബ്രാഡ്ഫോഡ് ഹിൽ എന്ന സ്റ്റാറ്റിസ്റ്റീഷ്യനാണ് ഇതിനുതകുന്ന ഒരു പരീക്ഷണം രൂപകല്പന ചെയ്തത്. അദ്ദേഹം ഒരു കൂട്ടം ക്ഷയരോഗികളെ രണ്ടായി തിരിച്ചു. ഒരു പകുതിയെ ‘ടെസ്റ്റ് ‘ എന്നും മറുപകുതിയെ ‘കണ്ട്രോൾ’ എന്നും വിളിച്ചു. പരീക്ഷണപങ്കാളികളെ രണ്ടായി വിഭജിച്ചത് ഒരു ആകസ്മിക പ്രക്രിയ അഥവാ ‘റാൻഡം’ പ്രോസസ്സിൽ കൂടിയായിരുന്നു- അതായത് ഓരോരുത്തരും ഏതു ഗ്രൂപ്പിലെത്തും എന്ന് മുൻകൂട്ടി നിശ്ചയിക്കാൻ പറ്റുമായിരുന്നില്ല. (ഒരു നാണയം മേൽപ്പോട്ടെറിയുമ്പോൾ അത് എങ്ങിനെ വീഴുന്നു- ഏതുവശം മുകളിൽ വരുന്നു- എന്നത് ഒരു റാൻഡം പ്രോസസ്സ് ആണ്- അതു മുൻകൂട്ടി പ്രവചിക്കാൻ  സാധ്യമല്ല. ഇതുപോലെ റാൻഡം പ്രക്രിയകളെ കൃതിമമായി സൃഷ്ടിക്കാൻ സംഖ്യാശാസ്ത്രത്തിൽ രീതികളുണ്ട്). ഇവരിൽ ഒരു കൂട്ടർക്ക് – കണ്ട്രോൾ- അന്നു നിലവിലുള്ള ഏറ്റവും മുന്തിയ ക്ഷയരോഗചികിത്സ ലഭ്യമാക്കി- വിശ്രമം, നല്ല പോഷകാഹാരം, മിത ശീതോഷ്ണകാലാവസ്ഥയിലുള്ള സാനട്ടോറിയങ്ങളിലെ ചികിത്സ. മറ്റെ കൂട്ടർക്ക്- ടെസ്റ്റ്- കണ്ട്രോളുകൾക്ക് നൽകിയ ശുശ്രൂഷകളെല്ലാം നൽകിയെന്നതിനുപുറമെ സ്റ്റ്രെപ്റ്റോമൈസിൻ കുത്തിവെച്ചു. മാത്രമല്ല, ഏതു രോഗി ഏതു വിഭാഗത്തിലാണ് പെടുന്നത് എന്നുള്ളത് പരീക്ഷണം നടത്തുന്ന ഡോക്ടർമാരെ അറിയിച്ചിരുന്നില്ല; കാരണം അങ്ങിനെ വന്നാൽ അവരുടെ കാഴ്ചപ്പാടിൽ മാറ്റം വന്നേക്കാം. ഈ കാര്യം പരീക്ഷണത്തിൽ സഹായിച്ച മറ്റൊരു ശാസ്ത്രജ്ഞനു മാത്രമേ അറിയുമായിരുന്നുള്ളൂ. ഈ പരീക്ഷണത്തിന്റെ ഫലം അദ്ഭുതാവഹമായിരുന്നു. സ്റ്റ്രെപ്റ്റോമൈസിൻ ലഭിച്ചവരിൽ നാടകീയമായി രോഗലക്ഷണങ്ങൾ കുറഞ്ഞു. പരമ്പരാഗതചികിത്സ മാത്രം ലഭിച്ചവരെ അപേക്ഷിച്ച് അവർക്ക് രോഗശമനം കൈവന്നു. ഒരു മരുന്നിന്റെ ഫലപ്രാപ്തി അസന്നിഗ്ദ്ധമായി തെളിയിക്കാനുള്ള ഒരു രീതിശാസ്ത്രം കൂടിയാണ് ബ്രാഡ്ഫോഡ് ഹിൽ കരുപ്പിടിച്ചത്- ഒരു പക്ഷേ ആദ്യത്തെ ശാസ്ത്രീയമായ ക്ലിനിക്കൽ ട്രയൽ. ജെയിംസ് ലിൻഡും സമാനമായ ഒരു പരീക്ഷണം നേരത്തെ നടത്തിയെന്നു പറഞ്ഞല്ലോ. അതിൽ നിന്ന് ഇതിനുള്ള പ്രധാന വ്യത്യാസം, ബ്രാഡ്ഫോഡ് ഹിൽ കൃത്യമായും സ്റ്റ്രെപ്റ്റോമൈസിൻ എന്ന മരുന്നിന്റെ ഗുണം ആണ് പരീക്ഷിക്കുന്നത് എന്ന് തിർച്ചയുണ്ടായിരുന്നു. അതുകൊണ്ടാണ് ഇതിനെ ലക്ഷണമൊത്ത ആദ്യത്തെ മരുന്നു പരീക്ഷണങ്ങളിലൊന്നായി കാണുന്നത്.

റാൻഡമൈസ്ഡ് കണ്ട്രോൾഡ് ട്രയൽ അഥവാ ആർ സി റ്റി

ബ്രാഡ്ഫോഡ് ഹില്ലിന്റെ പഠനം വൈദ്യശാസ്ത്രത്തിന്റെ ചരിത്രത്തിൽ ഇടം നേടിയിട്ടുള്ളതാണ്. ഒരു മരുന്നിന്റെ ഫലക്ഷമത- എഫിക്കസി- കൃത്യമായി അളക്കണമെങ്കിൽ  ആ മരുന്നു ഉപയോഗിക്കുന്നവരും ഉപയോഗിക്കാത്തവരും തമ്മിൽ അവരുടെ സ്വഭാവവിശേഷങ്ങളുടെ കാര്യത്തിൽ സമാനരായിരിക്കണം. ഒരു ഗ്രൂപ്പ് മറ്റവരെ അപേക്ഷിച്ച് പ്രായം കൂടിയവരോ, കൂടുതൽ പേർ ഒരു ഗ്രൂപ്പിൽ ദരിദ്രരോ, സ്ത്രീ-പുരുഷ അനുപാതത്തിൽ രണ്ടുഗ്രൂപ്പും വ്യത്യസ്തരോ അങ്ങിനെ അറിയപ്പെടുന്നതും അല്ലാത്തതുമായ എന്തെങ്കിലും സവിശേഷതകൾ ഒരു ഗ്രൂപ്പിനു മറ്റേതിനെ അപേക്ഷിച്ച് ഉണ്ടെങ്കിൽ, പഠനത്തിൽ കണ്ടെക്കാവുന്ന ഫലസിദ്ധിയിലുള്ള വ്യത്യസ്തതയും അതിനോടു ബന്ധപ്പെട്ടതായിരിക്കാം. പാശ്ചാത്യർ ഇങ്ങിനെയുള്ള അസമാനമായ താരതമ്യങ്ങൾക്ക് ‘ആപ്പിളും ഓറഞ്ചും തമ്മിലുള്ള താരതമ്യം’  എന്നാണു പറയുക; നമുക്ക് ‘മാങ്ങയും തേങ്ങയും തമ്മിലുള്ള താരതമ്യം’ എന്നു വേണമെങ്കിൽ പറയാം. താരതമ്യം ചെയ്യുന്ന ഗ്രൂപ്പുകൾ സമാനങ്ങളാണെന്ന് ഉറപ്പുവരുത്താൻ ഏറ്റവും ഫലപ്രദമായ മാർഗങ്ങളിൽ ഒന്നാണ് ഒരു ആക്സ്മിക പ്രക്രിയയിലൂടെ പഠനപങ്കാളികളെ തരം തിരിക്കുക എന്നുള്ളത്. ഇങ്ങിനെ ചെയ്യുമ്പോൾ പഠനം നടത്തുന്നവർക്കോ പഠനപങ്കാളികൾക്കോ ഓരോരുത്തരും ഏതുഗ്രൂപ്പിൽ ചെന്നെത്തും എന്നു പറയാനാവില്ല. പഠനപങ്കാളികളുടെ എണ്ണം ആവശ്യത്തിനുണ്ടെങ്കിൽ രണ്ടുഗ്രൂപ്പും ക്രമേണ സമാനമായിത്തീരും.

എപ്പിഡെമിയോളജിക്കൽ പഠനങ്ങൾ ഒരു എക്സ്പോഷറിനു ഒരു പരിണാമത്തെ സ്വാധീനിക്കാൻ കഴിയുമോ എന്ന ചോദ്യത്തിനാണ് ഉത്തരം തേടുന്നത്. സാധ്യതകളുടെ അനുപാതം- റിസ്ക് റേഷ്യോ – കണക്കാക്കുമ്പോൾ ഒരു ഗ്രൂപ്പിൽ പ്രസ്തുത പരിണാമം ഉണ്ടാവാനുള്ള സാധ്യത മറ്റേ ഗ്രൂപ്പിൽ ഉണ്ടാവാനുള്ള സാധ്യതയെ അപേക്ഷിച്ച് കൂടുതലോ കുറവോ ആണെങ്കിൽ എക്സ്പോഷറും പരിണാമവും തമ്മിൽ ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു എന്ന് നാം അനുമാനിക്കുന്നു. ഈ അനുമാനത്തിൽ എത്തും മുൻപ് പ്രധാനമായും മൂന്നു കാര്യങ്ങൾ ഉറപ്പുവരുത്തണം:

ഒന്ന്, താരതമ്യം ചെയ്യുന്ന ഗ്രുപ്പുകൾ ആവശ്യത്തിനു വലുതായിരിക്കണം. വളരെ ചെറിയഗ്രൂപ്പുകൾ തമ്മിലുള്ള വ്യത്യാസങ്ങൾ തികച്ചും യാദൃച്ഛികമാകാം. ഗ്രുപ്പുകളുടെ വലിപ്പം കൂടുന്തോറും യാദൃച്ഛികമായ പരിണാമങ്ങളുടെ സാധ്യതയും കുറയും;

രണ്ട്, ഗ്രൂപ്പുകൾ അവയുടെ സവിശേഷതകളുടെ കാര്യത്തിൽ ഒരുപോലെയിരിക്കണം; അതായത് ‘മാങ്ങയും തേങ്ങയും’ തമ്മിൽ താരതമ്യം ചെയ്യരുത്. അവതമ്മിൽ പല സവിശേഷതകളിലും വ്യത്യസ്തത ഉണ്ടെങ്കിൽ അവയിൽ ചിലവ ‘കുഴപ്പിക്കുന്ന’ രീതിയിൽ പ്രവർത്തിക്കാൻ സാധ്യതയുണ്ട് (കൺഫൗണ്ഡിങ്ങ്) ;

മൂന്ന്, മുൻവിധികൾക്കും പക്ഷപാതങ്ങൾക്കും താരതമ്യത്തെ സ്വാധീനിക്കാൻ അവസരം കൊടുക്കരുത്. ഇതിന് സാങ്കേതികമായി ‘ബയാസ്’ എന്നു പറയും. ഇതുപലതരത്തിൽ സംഭവിക്കാം. പഠനത്തിൽ പങ്കാളികളാകുന്നവർ സമൂഹത്തിന്റെ പ്രാതിനിധ്യസ്വഭാവമുള്ളവരല്ലെങ്കിൽ പഠനത്തിന്റെ ഫലവും യാഥാർത്ഥ്യവുമായി പൊരുത്തപ്പെടുകയില്ല. ഇടപെടലിന്റെ ഫലം കണക്കാക്കുമ്പോൾ നിഷ്പക്ഷത പാലിക്കാൻ കഴിഞ്ഞില്ലെങ്കിൽ അതും ബയാസിൽ കലാശിക്കും.

ഒരു മരുന്നിന്റെ ഫലക്ഷമത പരിശോധിക്കുന്നതും ഒരു എപ്പിഡെമിയോളജിക്കൽ പഠനമായി കണക്കാക്കാം. ഇവിടെ എക്സ്പോഷർ എന്നു പറയുന്നത് മരുന്നാണ്. ആ എക്സ്പോഷർ കൊണ്ട് ഫലമുണ്ടോ എന്നറിയണമെങ്കിൽ അത് കഴിച്ചവരും കഴിക്കാത്തവരും തമ്മിൽ താരതമ്യം ചെയ്യണം. അങ്ങിനെ ചെയ്യുമ്പോൾ താരതമ്യം സമാനമായിരിക്കണം. മരുന്ന് ഫലപ്രദമാണൊ അല്ലയോ എന്നുള്ള മുൻവിധികൾ താരതമ്യത്തെ ബാധിക്കാൻ പാടില്ല.  ആർ സി റ്റിയുടെ പ്രത്യേകതകൾ ഇവ മൂന്നുകാര്യത്തിനും ഫലപ്രദമായ പരിഹാരം കാണുന്നു. ചാൻസിന്റെ- യാദൃച്ഛികതയുടെ – സ്വാധീനം ഒഴിവാക്കാൻ സംഖ്യാശാസ്ത്രപരമായി മുൻകൂട്ടി നിശ്ചയിച്ച എണ്ണം പഠനപങ്കാളികൾ പങ്കെടുക്കുന്നത് ഉറപ്പുവരുത്തുന്നു. കൺഫൗണ്ഡേഴ്സിന്റെ സ്വാധീനം കുറക്കാനാണ് റാൻഡം പ്രക്രിയയിലൂടെ രണ്ടുഗ്രൂപ്പായി തരം തിരിക്കുന്നതു വഴി അവ തമ്മിലുള്ള തമ്മിലുള്ള സമാനത ഉറപ്പുവരുത്തുന്നത്. ബയാസ് ഒഴിവാക്കാനായി ആര് ഏതു ഗ്രൂപ്പിലാണ് എന്നത്- ആർക്കൊക്കെയാണ് യഥാർത്ഥത്തിൽ മരുന്നു കൊടുക്കുന്നത് എന്ന്- പഠനം നടത്തുന്നവർക്ക് അറിയാത്ത രീതിയിൽ അവരിൽ നിന്ന് മറച്ചുവെയ്ക്കുന്നു; ഇതിനു ‘ബ്ലൈൻഡിംഗ് അഥവാ മാസ്കിങ്ങ്’ – മറച്ചുവെക്കൽ എന്നു പറയും. ഒപ്പം പഠനപങ്കാളികൾക്കും തങ്ങൾ ഏതു ഗ്രൂപ്പിലാണ് എന്നറിയാതിരിക്കാൻ കണ്ട്രോൾ ഗ്രൂപ്പിലുള്ളവർക്ക് മരുന്നിന് സമാനമായ, എന്നാൽ ഫലസിദ്ധിയില്ലാത്ത ഒരു വസ്തു മരുന്നെന്ന രീതിയിൽ കൊടുക്കുന്നു. ഇതിന് ‘പ്ലാസീബോ’ എന്നാണു പറയുക. ഗ്രൂപ്പുകൾ തമ്മിൽ എന്തെങ്കിലും വ്യത്യാസം കണ്ടെത്തുകയാണെങ്കിൽ അത് മരുന്നിന്റെ ഫലക്ഷമത മാത്രം കൊണ്ടായിരിക്കണം എന്നുറപ്പുവരുത്താനാണ് ഈ രീതികൾ അവലംബിക്കുന്നത്.

മരുന്നുകളുടെയും രോഗശമനത്തിനുവേണ്ടിയുള്ള മറ്റേതൊരു ഇടപെടലിന്റെയും ഫലക്ഷമത അസന്നിഗ്ധമായി അറിയുന്നതിന് ഏറ്റവും അനുയോജ്യമായ രീതിശാസ്ത്രമായി അംഗീകരിച്ചിട്ടുള്ളത് ആർ സി റ്റി യെ ആണ്. എന്നാൽ ആർ സി റ്റി പൂർത്തീകരിക്കുന്നത് അത്ര എളുപ്പമല്ല. മനുഷ്യരിൽ ഏതു തരം പഠനം നടത്തുന്നതിനും അവരുടെ ‘അറിവോടെയുള്ള സമ്മതം’ അഥവാ ഇൻഫോംഡ് കൺസെന്റ് ആവശ്യമാണ്. അതായത് പഠനത്തിൽ പങ്കെടുക്കുന്നവർ അവർ ഒരു പഠനത്തിൽ പങ്കെടുക്കുകയാണെന്നു മനസ്സിലാക്കി അതിനോടു സഹകരിക്കണം. ഇത് നിരീക്ഷണ പഠനങ്ങൾക്കുപോലും ബാധകമാണ്, കാരണം മനുഷ്യരെ ജ്ഞാനസമ്പാദനത്തിനായുള്ള ഉപകരണങ്ങൾ മാത്രമായി കാണുന്നത്  അടിസ്ഥാനപരമായി അവരെ ബഹുമാനിക്കാതിരിക്കലാണ്. എന്നാൽ പരീക്ഷണത്തിനായി അവർക്ക് ഒരു മരുന്നുകൊടുക്കുമ്പോൾ അത് കൂടുതൽ സങ്കീർണ്ണമാകുന്നു, കാരണം ഈ മരുന്നുകൊണ്ട് ചിലപ്പോൾ പ്രയോജനം ഉണ്ടായില്ല എന്നു വന്നേക്കാം. അതുമല്ലെങ്കിൽ പ്രയോജനം ഉണ്ടെങ്കിലും ചില പാർശ്വഫലങ്ങൾ ഉളവാക്കിയേക്കാം. ഇതെല്ലാം മനസ്സിലാക്കിക്കൊണ്ട് പൂർണ്ണമനസ്സോടെ സഹകരിക്കുന്നവരിൽ മാത്രമേ പരീക്ഷണം പാടുള്ളൂ. അല്ലെങ്കിൽ അത് മനുഷ്യാവകാശ ലംഘനമായി പരിണമിക്കും.

മനുഷ്യരുടെ മേൽ പരീക്ഷണങ്ങൾ നടത്തുകയാണെങ്കിൽ ഇങ്ങിനെയുള്ള നടപടികൾ പാലിച്ചിരിക്കണമെന്നത് അടുത്തകാലത്തായി ഉരുത്തിരിഞ്ഞുവന്നിട്ടുള്ള ഒരു രീതിയാണ്. രണ്ടാം ലോകമഹായുദ്ധകാലത്ത് നാത്‌സി ജർമ്മനി ജൂതന്മാരായ കോൺസന്റ്രേഷൻ കാമ്പ് അന്തേവാസികളുടെ മേൽ അതിക്രൂരമായ പല മെഡിക്കൽ പരീക്ഷണങ്ങളും നടത്തുകയുണ്ടായി. യുദ്ധത്തിനുശേഷം നടന്ന ന്യൂറംബെർഗ് വിചാരണയിലാണ് ഇവയിൽ പലതിന്റെയും വിശദാംശങ്ങൾ പുറത്തുവന്നത്. അവയെല്ലാം ഭീകരമായ മനുഷ്യാവകാശലംഘനങ്ങളായി എണ്ണപ്പെട്ടു. അതിനുശേഷം ഹെൽസിങ്കിയിൽ നടന്ന ഒരു കണ്‌വെൻഷനിൽ വെച്ച് മനുഷ്യരെ ഉപയോഗിച്ചുനടത്തുന്ന പരീക്ഷണങ്ങളുടെ നിയമങ്ങൾ ക്രോഡീകരിച്ചു. പിന്നീട് പല തവണ ഇവ പുതുക്കുകയുമുണ്ടായി. എങ്കിലും ‘മരുന്നു പരീക്ഷണം’ എന്ന വാക്ക് ഉളവാക്കുന്ന തീവ്രവികാരങ്ങളും അതിനോട് പൊതുവെ ഉള്ള വൈമുഖ്യവും ഇപ്പോഴും തുടരുന്നു.

ഒരു മരുന്ന് രോഗികളായ മനുഷ്യരിൽ പരീക്ഷിക്കുന്നതിനുമുൻപ് പല ഘട്ടങ്ങളിലൂടെ കടന്നുപോകേണ്ടതുണ്ട്. ആദ്യം ഇത് മൃഗങ്ങളിൽ പരീക്ഷിക്കും. ഉദ്ദേശിക്കുന്ന ഫലം മരുന്ന് ഉളവാക്കുന്നുണ്ട് എന്ന് ഉറപ്പുവരുത്താനും, തീവ്രമായ പാർശ്വഫലങ്ങൾ ഇല്ല എന്ന് ബോധ്യപ്പെടാനും  ഇത്കൊണ്ട് കഴിയും. അതിനുശേഷം മരുന്ന് രോഗകളല്ലാത്ത മനുഷ്യരിൽ പ്രയോഗിച്ചുനോക്കുന്നു. പാർശ്വഫലങ്ങളെപ്പറ്റി കൂടുതൽ പഠിക്കാനും മനുഷ്യരിലെ ഡോസ് നിശ്ചയിക്കാനുമാണ് ഇതു ചെയ്യുന്നത്. ഈ രണ്ടുഘട്ടം കഴിഞ്ഞെത്തുന്ന മരുന്നുകൾ മാത്രമെ മൂന്നാമത്തെ ഘട്ടത്തിലെ പരീക്ഷണത്തിനു വിധേയമാകുന്നുള്ളു. മൂന്നാം ഘട്ടത്തിലാണ് ശരിയായ റാൻഡമൈസ്ഡ് കണ്ട്രോൾ ട്രയലുകൾ നടത്തുന്നത്.

തെളിവുകളുടെ ശ്രേണിയും കൊക്ക്രേയ്ൻ കൂട്ടായ്മയും

ഏതു ചികിത്സാഇടപെടലിന്റെയും ഫലക്ഷമത തെളിയിക്കാൻ ഏറ്റവും അനുയോജ്യമായ രീതിയായി ആർ.സി.റ്റി അംഗീകരിക്കപ്പെട്ടുവെങ്കിലും എല്ലാ ചികിത്സാരീതികളെയും ഇത്തരത്തിൽ പരിശോധനാവിധേയമാക്കുന്നത് എളുപ്പമായിരുന്നില്ല. പരമ്പരാഗതമായി ഉപയോഗിച്ചുവന്നിരുന്ന പല ചികിത്സാരീതികളുടെയും കാര്യത്തിൽ ഇത് ചെയ്യാൻ കഴിയുമായിരുന്നില്ല. കാരണം വർഷങ്ങളായി തുടർന്നുവന്നിരുന്ന ചികിത്സാശീലങ്ങൾ മാറ്റാൻ ഡോക്ടർമാർ വിസമ്മതിച്ചു. എങ്കിലും പുതിയ മരുന്നുകൾ മാർക്കറ്റിൽ ഇറക്കുന്നതിനുമുൻപ് അവ ആർ സി റ്റിക്കു വിധേയമായിരിക്കണമെന്നത് ക്രമേണ ഒരു അംഗീകൃത കീഴ്‌വഴക്കമായി മാറി. പല പ്രധാനപ്പെട്ട നിയന്ത്രണ ഏജൻസികളും ഇത് നിർബന്ധിതമാക്കാൻ തുടങ്ങി; ഏറ്റവും പ്രധാനമായി യു എസ് ഏയുടെ ‘ഫൂഡ് ആൻഡ് ഡ്രഗ് അഡ്മിനിസ്റ്റ്രേഷൻ’ അഥവാ എഫ് ഡി ഏ. അമേരിക്കയിൽ ഒരു മരുന്ന് കമ്പോളത്തിൽ ഇറക്കണമെങ്കിൽ ആ മരുന്നിനു എഫ് ഡി ഏയുടെ അനുമതി വേണം. ഇതുകൊണ്ടുതന്നെ പുതിയ മരുന്നുകളുടെയും ചികിത്സാരീതികളുടെയും ആർ.സി.റ്റികളുടെ ഒരു സുനാമി തന്നെ 1960കൾക്ക് ശേഷം ഉണ്ടായി.

ഉപയോഗത്തിലുള്ള പല മരുന്നുകളും ചികിത്സാരീതികളും ഫലപ്രദമല്ലെന്നും, ഇവയോരോന്നും ആർ സി റ്റിക്കു വിധേയമായിരിക്കണമെന്നും ശക്തമായി ആവശ്യപ്പെട്ടുകൊണ്ട് ഈ ആവശ്യത്തിനായി സർക്കാരിനെയും ഡോക്ടർമാരെയും സ്വാധീനിക്കാൻവേണ്ടി ഉണ്ടാകിയിട്ടുള്ള ഒരു സംഘമാണ് ‘കൊക്ക്രെയ്ൻ കൂട്ടായ്മ’ അഥവാ കൊക്ക്രെയ്ൻ കൊളാബറേഷൻ (cochrane collaboration ). ബ്രിട്ടീഷ് ഡോക്ടറായ ആർക്കിബാൾഡ് കൊക്ക്രെയ്ൻ ആണ് ഇതിന്റെ ഉപജ്ഞാതാവ്. രണ്ടാം ലോകമഹായുദ്ധത്തിൽ ഒരു സൈനിക ഡോക്ടറായിരുന്ന കൊക്ക്രെയ്ൻ, യുദ്ധത്തടവുകാരനായി നാത്‌സികളുടെ കൈയിൽ അകപ്പെട്ടു. ഡോക്ടർ ആയിരുന്നതുകൊണ്ട് അവർ അദ്ദേഹത്തിന് മറ്റു തടവുകാരുടെ ആരോഗ്യച്ചുമതല ഏൽപ്പിച്ചുകൊടുത്തു. കൊക്ക്രെയ്നിന്റെ സുരക്ഷിതത്വത്തിലുള്ള തടവുകാരിൽ താരതമ്യേന രോഗങ്ങളും മരണങ്ങളും കുറവാണെന്നത് അംഗീകരിക്കപ്പെട്ടിരുന്നു. യുദ്ധാവസാനം അദ്ദേഹം തിരിച്ച് ബ്രിട്ടനിൽ ഡോക്ടറായി സേവനം തുടർന്നു. അക്കാലത്താണ് പല ചികിത്സാരീതികൾക്കും ശാസ്ത്രീയമായ അടിത്തറയില്ലെന്ന് അദ്ദേഹത്തിനു ബോദ്ധ്യപ്പെട്ടത്. ക്രമേണ ചികിത്സാരീതികൾ ശാസ്ത്രീയമാക്കുന്നതിനുവേണ്ടിയുള്ള ഒരു പ്രസ്ഥാനത്തിനുതന്നെ അദ്ദേഹം രൂപം നൽകി. അതാണ് കൊക്ക്രെയ്ൻ കൊളാബറേഷൻ. ചികിത്സാരീതികളുടെ ഫലക്ഷമതയെക്കുറിക്കുന്ന പഠനങ്ങളെ അവയുടെ രീതിശാസ്ത്രമനുസരിച്ച് ഒരു ശ്രേണിയായി പരിഗണിക്കാമെന്ന് ഇദ്ദേഹത്തിന്റെ ശ്രമഫലമായി  അംഗീകരിക്കപ്പെട്ടു. ഇതിനെ ‘എവിഡെൻസ് പിരമിഡ്’ എന്നു വിളിക്കും.

‘തെളിവിന്റെ പിരമിഡ്’

പിരമിഡിന്റെ ഏറ്റവും താഴെയുള്ള ഭാഗത്ത് ഡോക്ടർമാരുടെ വ്യക്തിപരമായ നിരീക്ഷണങ്ങളും മറ്റും ഉൾപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു. അതിനുമുകളിൽ ‘ഇൻ വിട്രോ’ എന്നു പറയുന്നു. വ്യക്തികളിലല്ലാതെ ലാബറട്ടറികളെ ആശ്രയിച്ചു മാത്രം നടത്തുന്ന പഠനങ്ങൾ. ഇതിനും മുകളിലാണ് പരിച്ഛേദപഠനങ്ങളും മറ്റും. ഇതിനുമുകളിൽ നിരീക്ഷണപഠനങ്ങളായ കേസ് കണ്ട്രോളും കൊഹോർട്ടും ഏറ്റവും മുകളിലെ തട്ടിലാണ് ആർ സി റ്റി യുടെ സ്ഥാനം. അതായത് ചികിത്സാരീതികളുടെ ഫലക്ഷമതയെക്കുറിച്ച് പറയുമ്പോൾ ഏറ്റവും വിശ്വാസയോഗ്യമായ തെളിവാണ് അർ സി റ്റി എന്ന് പരക്കെ അംഗീകരിക്കപ്പെട്ടിരിക്കുന്ന കാര്യമാണ്. ഈ പിരമിഡിൽ എത്ര ഉയരെയാണോ ഒരു പഠനത്തിന്റെ സ്ഥാനം, അതിനനുസരിച്ച് ആ പഠനത്തിന്റെ വിശ്വാസ്യതയും, അതിൽ നിന്നുളവാകുന്ന തെളിവിന്റെ ഗൗരവവും (വെയ്റ്റേജ്) കൂടും. ഏറ്റവും ഗൗരവമുള്ള തെളിവ് ആർ സി റ്റി യിൽനിന്ന് ലഭിക്കുന്നതാണ്. ഇന്ന് ഒരു ചികിത്സയുടെ ഫലസിദ്ധിയെക്കുറിച്ചുള്ള ലഭ്യമായ പഠനങ്ങളെല്ലാം ക്രോഡീകരിച്ച് ഒരു വെബ്സൈറ്റ് കൊക്ക്രെയ്ൻ കൊളാബറേഷൻ പ്രസിദ്ധീകരിക്കുന്നു. ചികിത്സാ ഇടപെടലുകളുടെ ഫലക്ഷമത അറിയാൻ ലോകത്തെവിടെയും ഡോക്റ്റർമാർ ഉപയോഗിക്കുന്ന ഒരു സൈറ്റ് ആണിത്.

ഇങ്ങിനെ മരുന്നുകളുടെ ഫലസിദ്ധിനിർണ്ണയിക്കാൻ ആർ സി റ്റികൾ വ്യാപകമായതോടുകൂടി ക്രമേണ അവ പല കേന്ദ്രങ്ങളിൽ ഒരേ സമയത്തു നടത്തുക എന്ന ആശയം ഉടലെടുത്തു. അതായത് ഒരേ ട്രയൽ പല കേന്ദ്രങ്ങളിൽ ഒരേ സമയത്ത് നടത്തുക. ഇവക്ക് ‘മൾട്ടി സെന്റ്രിക് ആർ സി റ്റികൾ’ അഥവാ ബഹുകേന്ദ്ര ആർ സി റ്റികൾ എന്നാണു പറയുക.  ഇങ്ങിനെ ചെയ്യുമ്പോൾ സ്വാഭാവികമായും പങ്കാളികളുടെ എണ്ണം വളരെയധികം കൂട്ടാൻ കഴിയും. ഇത് പെട്ടെന്ന് സാർവത്രികമായി അംഗീകരിക്കപ്പെട്ട രീതിയായി മാറി. പ്രത്യേകിച്ച് പുതിയ മരുന്നുകൾ മാർക്കറ്റിലിറക്കുന്ന കമ്പനികൾ, അവരുടെ മരുന്നിന്റെ ഫലസിദ്ധി ഏറ്റവും മുന്തിയതാണെന്ന് തെളിയിക്കാനുള്ള ത്വരയിൽ കൂടുതൽ കൂടുതൽ ബഹുകേന്ദ്രട്രയലുകൾക്ക് മുൻകൈ എടുത്തു. ക്രമേണ ബഹുകേന്ദ്രങ്ങളിൽ പലതും ആഫ്രിക്കയിലും ഏഷ്യയിലും ഉള്ള ആശുപത്രികൾ ആയി. അതോടെ ബഹുകേന്ദ്രട്രയലുകളെക്കുറിച്ച് ആക്ഷേപങ്ങളും ഉയരാൻ തുടങ്ങി.

പ്രധാനമായും ഇവയെക്കുറിച്ച് ഉയർന്ന ആക്ഷേപം, ‘അറിവോടുകൂടിയുള്ള സമ്മതം’ പലപ്പോഴും അറിവില്ലാത്തവരുടെ സമ്മതമായി അധപ്പതിച്ചു എന്നുള്ളതാണ്. അതായത് ആഫ്രിക്കയിലെയും ഏഷ്യയിലെയും രാജ്യങ്ങളിലുള്ള വിദ്യാഭ്യാസം കുറഞ്ഞ ജനങ്ങൾക്ക് പരീക്ഷണത്തിന്റെ രീതിയെക്കുറിച്ചോ, അതുകൊണ്ടുണ്ടാകാവുന്ന റിസ്കിന്റെ വ്യാപ്തിയോ ശരിയായ ബോധ്യമില്ലാതെയാണ് അവർ സമ്മതം നൽകുന്ന ആക്ഷേപം. ഇത് ചില ട്രയലുകളുടെ കാര്യത്തിലെങ്കിലും ശരിയായിരുന്നു. മാത്രമല്ല ഇങ്ങിനെയുള്ള ട്രയലുക്കളിൽ കണ്ട്രോൾ ഗ്രൂപ്പിന്- ശരിയായ മരുന്നു ലഭിക്കാത്ത ഗ്രൂപ്പിന് – എന്തു ലഭിക്കും എന്നതും പരാമർശവിഷയമായി. യൂറോപ്പിലും അമേരിക്കയിലും പരീക്ഷണം നടത്തുമ്പോൾ കണ്ട്രോൾ ഗ്രൂപ്പിന് ലഭ്യമായ സ്റ്റാൻഡാർഡ് ചികിത്സ നൽകിയിരിക്കണം എന്നത് അംഗീകരിക്കപ്പെട്ട കാര്യമാണ്. എന്നാൽ ആഫ്രിക്കയിലോ തെക്കേ അമേരിക്കയിലോ ഉള്ള ഗ്രാമീണരിൽ പരീക്ഷണം നടത്തുമ്പോൾ രോഗം വരുമ്പോൾ അവർക്ക് സ്വാഭാവികമായി ലഭിക്കുന്ന ചികിത്സ പലപ്പോഴും അപര്യാപ്തമാണെന്ന കാര്യം വിസ്മയിച്ചുകൂടാ. അതുകൊണ്ട് ഇങ്ങിനെയുള്ള സന്ദർഭങ്ങളിൽ കണ്ട്രോൾ ഗ്രൂപ്പിന് അമേരിക്കയിലും യൂറോപ്പിലും ലഭിക്കുന്ന മുന്തിയ ചികിത്സതന്നെ കൊടുക്കണമെന്നുള്ളത് അപ്രായോഗികമാണെന്ന് ഒരു കൂട്ടർ വാദിച്ചു. തിരിച്ച് അവർക്ക് അതു നിഷേധിക്കുന്നത് നൈതികമായി ശരിയല്ലെന്ന് മറ്റൊരു വാദവും ഉയർന്നു.

ഇതുമാത്രമായിരുന്നില്ല വിവാദങ്ങളുടെ കേന്ദ്രബിന്ദു. പലപ്പോഴും അവികസിത രാജ്യങ്ങളിൽ ട്രയലുക്കൾ നടത്തുമ്പോൾ പഠനപങ്കാളികൾക്ക് പ്രോത്സാഹനമായി പണം കൊടുക്കാറുണ്ടായിരുന്നു. ഇതും വിവാദവിഷയമായി. ദരിദ്രരാജ്യങ്ങളിലെ ജനങ്ങളെ പരീക്ഷണത്തിനുവിധേയരാക്കി മരുന്നുകളുടെ ഫലസിദ്ധി തെളിയിക്കുന്ന കമ്പനികൾ, അതിനുശേഷം മരുന്നു മാർക്കറ്റിലിറക്കുമ്പോൾ ഈ രാജ്യങ്ങളിലെ ജനങ്ങൾക്ക് അപ്രാപ്യമായ രീതിയിൽ അതിന്റെ വിലകൂട്ടി വിൽക്കുന്നു എന്ന ആരോപണവും ഉയർന്നു. ഈ ആരോപണങ്ങളിലെല്ലാം സത്യത്തിന്റെ അംശമുണ്ട്.

ഇതോടൊപ്പം തന്നെ ബഹുകേന്ദ്രട്രയലുകൾ നടത്തേണ്ട രീതികളെക്കുറിച്ച് അന്താരാഷ്ട്ര തലത്തിൽ തന്നെ ഒരു പുനരാലോചന ഉണ്ടായി. അന്താരാഷ്ട്ര സ്ഥാപനങ്ങളുടെ നിർദ്ദേശങ്ങൾ ഇക്കാര്യത്തിൽ ക്രോഡീകരിച്ചു. നൈതിക സമിതികളുടെ ഇടപെടലുകൾ കാരണം പരീക്ഷണങ്ങൾ നടത്തുന്നതിന് ഇപ്പോൾ മിക്കവാറും എല്ലാ രാജ്യങ്ങളിലും കൃത്യമായ പ്രൊട്ടോക്കോൾ ഉണ്ട്. കൂടുതൽ സുതാര്യത ട്രയലുകളുടെ കാര്യത്തിൽ കൈവന്നിട്ടുണ്ട്. ലോകത്തു നടക്കുന്ന എല്ലാ ട്രയലുകളുടെയും വിവരങ്ങൾ ഇന്ന് അപ്പപ്പോൾ ഇന്റർനെറ്റിൽ ലഭ്യമാണ്. ആർക്കും അവ പരിശോധിക്കാം; ചോദ്യങ്ങൾ ഉയർത്തുകയും ചെയ്യാം.

ഇന്ത്യയിൽ അന്താരാഷ്ട്ര ട്രയലുകൾക്ക് അനുമതി കൊടുക്കുന്നത് 1991നുശേഷമാണ്. ഉദാരവൽക്കരണത്തിന്റെ ഭാഗമായി ക്ലിനിക്കൽ ട്രയൽ മാർക്കറ്റിൽ ഇന്ത്യക്ക് ഒരിടം കണ്ടെത്താൻ ഇത് സഹായിക്കും എന്നതായിരുന്നു ഭരണാധികാരികളുടെ കണക്കുകൂട്ടൽ. എന്നാൽ താമസിയാതെ ഇന്ത്യയിൽ ഏറ്റെടുത്ത പല ട്രയലുകളും വിവാദങ്ങളിൽ മുങ്ങി. മാറി മാറി വന്ന ഗവണ്മെന്റുകൾ ക്ലിനിക്കൽ ട്രയലുകൾ നടത്തുന്നതിന്റെ രീതികൾ കൂടുതൽ സുതാര്യമാക്കാൻ നിയമനിർമ്മാണം നടത്തി. ഇപ്പോൾ ഇന്ത്യയിൽ നടക്കുന്ന എല്ലാ മരുന്നുട്രയലുകളും ‘ക്ലിനിക്കൽ ട്രയൽ റെജിസ്റ്റ്രി ഓഫ് ഇന്ത്യ’- സി റ്റി ആർ ഐ എന്ന വെബ്സൈറ്റിൽ റെജിസ്റ്റർ ചെയ്തിരിക്കേണ്ടതാണ്. അതോടൊപ്പം ട്രയലിനെക്കുറിച്ചുള്ള സകല വിവരങ്ങളും- ട്രയലിൽ ഉപയോഗിക്കുന്ന സമ്മതപത്രങ്ങൾ അടക്കം- ലഭ്യമായിരിക്കണം. ട്രയലുകൾക്ക് അനുമതി നൽകുന്ന നൈതികസമിതികൾ ഡ്രഗ്സ് കണ്ട്രോളർ ഓഫ് ഇന്ത്യയുടെ അനുമതി നേടിയിരിക്കണം. ട്രയലുകളിൽ പങ്കെടുക്കുന്നവരിൽ എന്തെങ്കിലും ആപത്ത് സംഭവിക്കുകയാണെങ്കിൽ അത് ട്രയലിന്റെ ഭാഗമായി ഉണ്ടായതാണോ എന്നു പരിശോധിക്കുന്ന സമിതികൾ ഉണ്ടായിരിക്കും. ഇത് തെളിഞ്ഞുകഴിഞ്ഞാൽ അങ്ങിനെ സംഭവിച്ച കുടുംബത്തിനു നഷ്ടപരിഹാരത്തിനു അവകാശമുണ്ട്. ട്രയലിൽ പങ്കെടുക്കുന്നവരെ ഇത്തരത്തിലുള്ള അത്യാഹിതങ്ങളിൽനിന്ന് ഇൻഷുർ ചെയ്യേണ്ട ഉത്തരവാദിത്തം ട്രയൽ നടത്തുന്ന കമ്പനിക്കായിരിക്കും.

ആർ സി റ്റികൾ ഇങ്ങിനെ വളരെയധികം നീതിപൂർവമായി മാറിക്കൊണ്ടിരിക്കുകയാണെങ്കിലും ‘മരുന്നുപരീക്ഷണം’ ഇപ്പോഴും ഒരു അത്യാപത്തായി ജനമനസ്സുകളിൽ തുടരുന്നു.

കാര്യകാരണബന്ധം

ഒരു എക്സ്പോഷറും പരിണാമവും തമ്മിൽ സ്റ്റാറ്റിസ്റ്റിക്കലായി ബന്ധമുണ്ട് എന്ന് തെളിയിച്ചതുകൊണ്ടുമാത്രം എക്സ്പോഷർ പരിണാമത്തിനു കാരണമാകുന്നു എന്ന് പറയാനാവില്ല. പല കാര്യങ്ങളും യദൃച്ഛയാ ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കാം. എന്നാൽ എപ്പിഡെമിയോളജിക്കും അതിന്റെ ആധാരങ്ങളിലൊന്നായ സംഖ്യാശാസ്ത്രത്തിനും അസന്നിഗ്ദ്ധമായി ഒന്ന് മറ്റൊന്നിനു കാരണമാകുന്നു എന്നു പറയാൻ സൂത്രവാക്യങ്ങൾ ഒന്നുമില്ല എന്നതാണ് നേര്. ‘ഈ എക്സ്പോഷറും പരിണാമവുമായി വളരെ ശക്തമായ ബന്ധം ഉള്ളതുകൊണ്ട് അവ തമ്മിലുള്ളത് കാര്യകാരണബന്ധമായിരിക്കാനുള്ള സാധ്യത വളരെ കൂടുതലാണ്’ എന്ന രീതിയിലുള്ള ഒരു പ്രസ്താവത്തിലേക്ക് മാത്രമേ ഏത് എപ്പിഡെമിയോളജിക്കൽ പഠനവും നയിക്കുകയുള്ളു. പിന്നീട് ലബോറട്ടറിയിൽ നടത്തുന്ന പഠനങ്ങളിൽനിന്നും മറ്റുമാണ് ഈ കാര്യകാരണബന്ധത്തിനുപുറകിൽ ഉള്ള ശാസ്ത്രീയാടിത്തറ വ്യക്തമാകുന്നത്. സിഗരറ്റു വലി കാൻസറിലേക്ക് നയിക്കും എന്ന് എപ്പിഡെമിയോളജിസ്റ്റുകൾ ചൂണ്ടിക്കാണിച്ചു വർഷങ്ങൾ കഴിഞ്ഞപ്പോഴാണ് സിഗരറ്റുപുകയിലുള്ള കാർസിനോജനുകൾ- കാൻസർ ഉളവാക്കുന്ന വസ്തുക്കൾ- ഏതൊക്കെയാണെന്നു വ്യക്തമായത്.

ഒരു എക്സ്പോഷറും പരിണാമവും തമ്മിലുള്ള ബന്ധം കാര്യകാരണബന്ധമായിരിക്കാം എന്ന് ഉറപ്പിക്കുന്നതിന് ബ്രാഡ്ഫോർഡ് ഹിൽ ചില മാർഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ ഉണ്ടാക്കിയിട്ടുണ്ട്. ഇവയെ ‘ഹില്ലിന്റെ മാനദണ്ഡങ്ങൾ’ എന്നു പറയാറുണ്ട്. പ്രധാനമായ ചിലവ ഇവയൊക്കെയാണ്:

1. പ്രഭാവവലിപ്പം (ഇഫക്റ്റ് സൈസ്): എക്സ്പോഷറും പരിണാമവും തമ്മിലുള്ള ബന്ധത്തിന്റെ വലിപ്പം, അവ തമ്മിലുള്ളത് ഒരു കാര്യകാരണ ബന്ധമായിരിക്കാം എന്നതിന്റെ ഒരു സൂചനയാണ്. സാധ്യതാനുപാതം (റിസ്ക് റേഷ്യോ അല്ലെങ്കിൽ ഓഡ്സ് റേഷ്യോ) ആണ് പ്രഭാവവലിപ്പത്തിന്റെ ഒരു മാനദണ്ഡം. സിഗരറ്റു വലിക്കാത്തവരെ അപേക്ഷിച്ച് വലിക്കുന്നവർക്ക് ശ്വാസകോശകാൻസർ വരാനുള്ള സാധ്യത ഒൻപതിരട്ടിയോളമായാണ് ഡോളിന്റെയും ഹില്ലിന്റെയും പീറ്റോയുടെയും പഠനങ്ങൾ അടയാളപ്പെടുത്തിയത്. ഇത്രയും ശക്തമായ ഒരു ബന്ധം വെറൂം ആക്സ്മികമായി കരുതാൻ സാധ്യമല്ല. രണ്ടിനുമുകളിലുള്ള ഏതു സാധ്യതാനുപാതത്തെയും കാര്യകാരണബന്ധമാണോ എന്നു സംശയിക്കണം.
2. സ്ഥിരത (കൺസിസ്റ്റെൻസി): ആവർത്തിച്ചുള്ള പഠനങ്ങളിൽ ഒരേ തരത്തിലുള്ള ബന്ധം സ്ഥിരീകരിക്കപ്പെടുക. പല തരത്തിലുള്ള പഠനങ്ങൾ ഒരേ ഫലങ്ങൾ തരുന്നതും- ഉദാഹരണമായി കോഹോർട്ട്, കേസ് കണ്ട്രോൾ പഠനങ്ങൾ- സ്ഥിരതയായി കണക്കാക്കാം.
3. നിർദ്ദിഷ്ടത (സ്പെസിഫിസിറ്റി): ഒരു എക്സ്പോഷർ എപ്പോഴും ഒരു പരിണാമവുമായി ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുക
4. ഡോസ് റെസ്പോൺസ് ബന്ധം: കൂടുതൽ എക്സ്പോഷർ ഉണ്ടാകുമ്പോൾ പരിണാമത്തിനുള്ള സാധ്യത വർദ്ധിക്കുക. കൂടുതൽ വർഷങ്ങൾ പുകവലിച്ചിട്ടുള്ളവർക്കും കൂടുതൽ സിഗരറ്റുകൾ ദിവസവും വലിക്കുന്നവർക്കും കാൻസർ സാധ്യത അതനുസരിച്ച് കൂടുന്നു.
5. പ്രതിലോമത (റിവേഴ്സിബിലിറ്റി): ഒരു എക്സ്പോഷർ നീക്കം ചെയ്താൽ അതുകൊണ്ടുണ്ടാകുന്ന പരിണാമത്തിന്റെ സാധ്യത (പ്രൊബാബിലിറ്റി) ഇല്ലാതാക്കാൻ സാധിക്കും. ആസ്ബെസ്റ്റോസ് കൊണ്ടുണ്ടാകുന്ന ശ്വാസകോശാർബുദത്തിന്റെ സാധ്യത ആസ്ബെസ്റ്റോസ് ഇല്ലാത്ത ഒരു അന്തരീക്ഷത്തിലേക്ക് മാറിയാൽ ഇല്ലാതാകും.
6. കാലവിന്യാസം (ടെമ്പൊറാലിറ്റി): എക്സ്പോഷർ ഉണ്ടാകുന്നത് പരിണാമത്തിനുമുൻപായിരിക്കണം. ഇത് പലപ്പോഴും പ്രകടമായി തോന്നാമെങ്കിലും ചില അവസരങ്ങളിലെങ്കിലും ചിന്താക്കുഴപ്പം ഉണ്ടാകാറുണ്ട്.

എക്സ്പോഷറും പരിണാമവുമായി ബന്ധമുണ്ടോ എന്ന് ഉറപ്പിക്കാൻ ഏറെ സഹായിക്കുന്ന മാർഗരേഖയാണ് ഹില്ലിന്റെ മാനദണ്ഡങ്ങൾ. പത്തൊൻപതാം നൂറ്റാണ്ടിൽ അണുബാധ രോഗത്തിനു കാരണമാകും എന്ന് വാദിച്ച പാസ്ചർ, കോഖ് എന്ന ശാസ്ത്രജ്ഞന്മാർക്കും ശക്തമായ എതിർപ്പു നേരിടേണ്ടിവന്നു. കാരണം മൈക്രോസ്കോപ്പിൽ ഏതു ശരീരസ്രവങ്ങളോ, കലകളോ പരിശോധിച്ചാലും അവയിൽ പലതരത്തിലുള്ള അണുക്കൾ കാണപ്പെടും. അതുകൊണ്ടുമാത്രം അവ രോഗകാരണമാണെന്നു വിധിക്കാൻ കഴിയുകയില്ല എന്നായിരുന്നു ചില ശാസ്ത്രജ്ഞന്മാരുടെ വാദം. ഇതിനെതിരായി ഒരു സൂക്ഷ്മജീവി രോഗകാരകമാണെന്ന് ഉറപ്പുവരുത്താൻ റോബർട്ട് കോഖ് നിർദ്ദേശിച്ച ചില മാനദണ്ഡങ്ങൾ ഉണ്ട്. ഇവയെ കോഖിന്റെ മാനദണ്ഡങ്ങൾ എന്നുവിളിക്കുന്നു. ഇന്നും ഇവ ആധികാരികമായി ഉപയോഗിക്കപ്പെടുന്നുണ്ട്. ഇവയുടെ ചുവടുപിടിച്ചാണ് ഹില്ലിന്റെ മാനദണ്ഡങ്ങളും ഉണ്ടായിട്ടുള്ളത്.

വമ്പൻ ക്ലിനിക്കൽ ട്രയലുകൾ

തൊണ്ണൂറുകളോടുകൂടി വളരെയധികം പേരെ പങ്കെടുപ്പിച്ചുകൊണ്ടുള്ള വമ്പൻ (മെഗാ) ആർ സി റ്റി കൾ വ്യാപകമായി നടത്താൻ തുടങ്ങി. പലതും പല കേന്ദ്രങ്ങളിലും ഒരേ സമയം നടത്തപ്പെടുന്ന ‘മൾട്ടി സെന്റ്രിക്’ ട്രയലുകളും ആയിരുന്നു. പ്രധാനമായും ഹൃദ്രോഗമരുന്നുകളുടെ ഫലക്ഷമതയാണ് ഇവയിൽ പരിശോധിക്കപ്പെട്ടത്. കാൻസർ പ്രതിരോധവും ചികിത്സയും പല ട്രയലുകൾക്കും വഴിവെച്ചു. പുതിയ മരുന്നുകൾ മാർക്കറ്റിൽ ഇറക്കാനുള്ള മരുന്നുകമ്പനികളുടെ വ്യഗ്രതയും, ഇത്തരത്തിൽ അനേകരെ പങ്കെടുപ്പിച്ചുകൊണ്ടുള്ള ട്രയലുകൾ നടത്താൻ കഴിയുമാറുള്ള അവരുടെ സാമ്പത്തിക സ്വാധീനവുമാണ് ഈ ട്രയലുകൾ നടത്തുന്നതിലേക്ക് വഴിവെച്ചത്. അവയിൽ പ്രധാനമായ ചിലവയാണ് താഴെ സൂചിപ്പിക്കുന്നത്:

1. സ്റ്റാറ്റിൻ ട്രയലുകൾ –ഹൃദ്രോഗവും രക്തത്തിലെ ഉയർന്ന കൊളസ്റ്റിറോളും തമ്മിലുള്ള ബന്ധം പല പഠങ്ങളിലും പുറത്തുവന്നകാലം മുതൽ കൊളസ്റ്റിറോൾ കുറക്കിന്നതിനുള്ള മരുന്നുകൾക്കുവേണ്ടിയുള്ള പരീക്ഷണങ്ങളും ആരംഭിച്ചു. അവയിൽ ഏറ്റവും പ്രത്യാശ നൽകുന്നത് ‘സ്റ്റാറ്റിൻ’ വൃന്ദത്തിലുള്ള മരുന്നുകളാണ്. പല ആർ സി റ്റി കളിലായി അവയുടെ ഫലക്ഷമത തെളിയിക്കപ്പെട്ടിട്ടുണ്ട്. രക്തത്തിലെ ലോ ഡെൻസിറ്റി ലൈപോപ്രോട്ടീൻ കൊളസ്റ്റിറോൾ കുറക്കുന്നതുവഴി ഹൃദ്രോഗത്തിന്റെ സാധ്യത കുറക്കാൻ അവക്കു കഴിയുമെന്ന് അസന്നിഗ്ദ്ധമായി തെളിയിക്കപ്പെട്ടിട്ടുണ്ട്.
2. ഹോർമോൺ റിപ്ലേസ്മെന്റ് ട്രയലുകൾ – സ്ത്രീകൾക്ക് എന്തെങ്കിലും കാരണവശാൽ ഗർഭാശയം നീക്കം ചെയ്യേണ്ടി വന്നാൽ അതോടൊപ്പം ഓവറികളും (സ്ത്രീ പ്രജനന ഇന്ദ്രിയം) എടുത്തുകളയാറുണ്ട്. അതോടുകൂടി അവരുടെ ശരീരത്തിൽ ഈസ്റ്റ്രജന്റെ അളവ് കുറഞ്ഞുപോകുന്നു. ഇതുമൂലം ഹൃദ്രോഗത്തിനുള്ള റിസ്ക് കൂടാൻ ഇടയുണ്ട്. ഇങ്ങിനെ സംഭവിക്കാതിരിക്കാൻ ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യേണ്ടിവരുന്ന സ്ത്രീകൾക്ക് ഈസ്റ്റ്രജൻ പുനസ്ഥാപന ചികിത്സ നൽകാറുണ്ട്. എന്നാൽ ഇങ്ങിനെ ചെയ്യുന്നത് സ്താനർബുദത്തിനു കാരണമായേക്കുമെന്ന് സംശയം തോന്നിയപ്പോൾ ഇതു വ്യക്തമായി അറിയാൻ വേണ്ടി ഒരു ക്ലിനിക്കൽ ട്രയൽ നടത്തുകയുണ്ടായി. ഈസ്റ്റ്രജൻ ചികിത്സയിൽ ഉള്ളവർക്ക് സ്താനർബുദ റിസ്ക് കൂടുതലാണെന്നു മനസ്സിലായപ്പോൾ അത് നിർത്തലാക്കുകയും ചെയ്തു. ഇന്ന് ആരും ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്ത സ്ത്രീകൾക്ക് ഈസ്റ്റ്രജൻ നിർദ്ദേശിക്കാറില്ല
3. ‘ഹോപ്പ്’ – ഹാർട്ട് ഔട്കം പ്രിവൻഷൻ ഇവാലുവേഷൻ: ഹൃദയാഘാതത്തിന് ഉയർന്ന സാധ്യതയുള്ള ആളുകളിൽ ‘റാമിപ്രിൽ’ എന്ന മരുന്നു നൽകുമ്പോളുണ്ടാകുന്ന ഫലങ്ങൾ പഠിക്കാനുള്ള ട്രയൽ. റാമിപ്രിൽ എന്നത് ‘ആൻജിയോടെൻസിൻ കൺവെർട്ടിങ്ങ് എൻസൈം’ ഇൻഹിബിറ്റർ (‘ഏസ് ഇൻഹിബിറ്റർ’) എന്ന ഗണത്തിൽ പെടുന്ന ഒരു മരുന്നാണ്. ഉയർന്ന രക്ത മർദ്ദത്തിനു സാധാരണ കൊടുക്കാറുള്ള മരുന്നുകൾ ആണ് ഏസ് ഇൻഹിബിറ്ററുകൾ. ഇവക്ക് രക്തമർദ്ദം കുറക്കാനുള്ള കഴിവിനു പുറമെ പൊതുവെ മരണങ്ങൾ ഒഴിവാക്കാനും കഴിയും എന്നു തെളിയിച്ച ഒരു ട്രയലായിരുന്നു ‘ഹോപ്പ്’ ട്രയൽ. മലയാളിയായ ഡോ. സലീം യൂസുഫും ഇതിനുപിന്നിൽ പ്രവർത്തിച്ച ഒരു പ്രധാനിയായിരുന്നു.
4. ബീറ്റാ കരോട്ടീൻ ട്രയലുകൾ –കാരറ്റിലും മറ്റു പല പച്ചക്കറികളിലും പഴങ്ങളിലും അടങ്ങിയിട്ടുള്ള ബീറ്റാ കരോട്ടീൻ എന്ന വസ്തു, ജീവകം ‘ഏ’ യുടെ മുന്നോടിയായ ഒന്നാണ്. ശരീരത്തിൽ ഇത് ജീവകം ‘ഏ’ യായി രൂപാന്തരപ്പെടുന്നു. ശരീരത്തിലെ ചില രാസപ്രവർത്തനങ്ങളിൽ ഇടപെടാൻ കഴിയുന്നതു വഴി കാൻസർ നിയന്ത്രണത്തിന് ഇത് ഫലപ്രദമാകും എന്ന് വ്യാപകമായി വിശ്വസിക്കപ്പെട്ടിരുന്നു. എന്നാൽ ഇവ ഉപയോഗിച്ചുള്ള ട്രയലുകൾ പലതും പലമാതിരിയുള്ള നിഗമനത്തിലേക്കാണ് നയിച്ചത്. കാൻസർ നിയന്ത്രണത്തിന് ഉതകുന്നില്ല എന്നു മാത്രമല്ല, പലപ്പോഴും ചിലതരം കാൻസറുകൾ കൂടുതൽ ഉണ്ടാകാനും ഇവ കാരണമാകുന്നുണ്ടോ എന്നുള്ള സംശയം ഉണ്ടായി. അതുകൊണ്ട് തന്നെ കാൻസർ പ്രതിരോധത്തിൽ ഇവ വ്യാപകമായി ഉപയോഗിക്കുന്ന രീതിയും ഇല്ലാതായി.

റോഥ്മാന്റെ കാരണ സമുച്ചയങ്ങൾ

പല രോഗങ്ങൾക്കും ഒറ്റക്കാരണം മാത്രമായിരിക്കില്ല ഉള്ളത് എന്നത് ഇപ്പോൾ സർവസാധാരണമായി അംഗീകരിക്കപ്പെട്ടിട്ടുണ്ട്. ക്ഷയരോഗത്തിന്റെ അണു ശരീരത്തിൽ ഉണ്ട് എന്നുള്ളതുകൊണ്ടുമാത്രം ഒരാൾ രോഗിയാവണമെന്നില്ല. മാത്രമല്ല, ക്ഷയരോഗാണു ശരീരത്തിൽ വഹിക്കുന്നവരിൽ ഒരു ചെറിയ ശതമാനം – നാലിൽ ഒരു ഭാഗത്തോളം- മാത്രമെ രോഗികളാകുന്നുള്ളു. ചില കാൻസറുകൾ ചില ജീനുകളുമായി ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു. എന്നാൽ ആ ജീൻ ഉള്ളവർക്ക് എല്ലാം കാൻസർ വരും എന്നർത്ഥമില്ല. കാൻസറിന്റെ സാദ്ധ്യത ഇങ്ങിനെയുള്ളവർക്ക് വർദ്ധിച്ചിരിക്കും എന്നു മാത്രം. അതേ സമയം ക്ഷയരോഗാണു ഇല്ലാതെ ക്ഷയരോഗം ഉണ്ടാകുന്നില്ല എന്നതും ശരിയാണ്.

ആധുനിക എപ്പിഡെമിയോളജിയിൽ രോഗകാരണങ്ങളെക്കുറിച്ച് പ്രധാനപ്പെട്ട ചില ആശയങ്ങൾ പങ്കുവെച്ച ശാസ്ത്രജ്ഞനാണ് കെന്നത്ത് റോഥ്മാൻ. അദ്ദേഹത്തിന്റെ ‘കാരണസമുച്ചയങ്ങൾ’ എന്ന ആശയം പ്രസിദ്ധമാണ്. കാരണങ്ങൾ പലപ്പോഴും ഒറ്റക്ക് നിലനിൽക്കുന്നില്ല എന്നാണ് റോഥ്മാന്റെ സങ്കല്പം. കാരണങ്ങൾ കൂടിച്ചേർന്ന് ഒരു ‘കാരണസമുച്ചയ’മായി പ്രവർത്തിക്കുന്നു. ക്ഷയരോഗത്തിനു കാരണമായ സമുച്ചയത്തിൽ ക്ഷയരോഗാണു കൂടാതെ രോഗിയുടെ രോഗപ്രതിരോധാവസ്ഥയുടെ ശോഷണം, പോഷകക്കുറവ്, മറ്റു രോഗങ്ങളുടെ സാന്നിദ്ധ്യം, പ്രായം എന്നിവയൊക്കെ ഉണ്ടായേക്കാം. ഇതെല്ലാം ചേരുമ്പോഴാണ് ഒരു കാരണ സമുച്ചയമാകുന്നത്. എന്നാൽ ക്ഷയരോഗാണു ഇല്ലാതെ ക്ഷയരോഗത്തിന്റെ കാരണസമുച്ചയം പൂർണ്ണമാകുന്നില്ല. ഏതു ഘടകം ഇല്ലാതെയാണൊ കാരണസമുച്ചയം രോഗത്തിലേക്ക് നയിക്കാൻ പ്രാപ്തമല്ലാത്തത്, അതിനെ റോഥ്മാൻ ‘അവശ്യകാരണം’- നെസസ്സറി കോസ്’ എന്നു വിളിച്ചു.

സാധാരണയായി ക്ഷയരോഗം ഉണ്ടാക്കുന്ന പര്യാപ്തകാരണസമുച്ചയത്തിൽ ക്ഷയരോഗാണുവിനു പുറമെ പോഷകക്കുറവ്, രോഗപ്രതിരോധശേഷിയുടെ ശോഷണം എന്നിങ്ങനെ പല അംശങ്ങളുമുണ്ടാകും എന്നു കണ്ടു. എന്നാൽ ക്ഷയരോഗത്തിനു കാരണമായി വേറെയും സമുച്ചയങ്ങൾ ഉണ്ടാകാം. എച് ഐ വി എയ്ഡ്സ് രോഗികളിൽ ക്ഷയരോഗസാധ്യത കൂടുതലാണ്. ഇവരിൽ ക്ഷയരോഗം ഉണ്ടാക്കുന്നത് എച് ഐ വി അണു, അതുണ്ടാക്കുന്ന പ്രതിരോധ ശോഷണം എന്നിവകൂടി ഉൾപ്പെട്ട ഒരു സമുച്ചയമാണ്. അതുപോലെ ഡയബെറ്റീസ് രോഗികളിൽ വേറോരു സമുച്ച്യമുള്ളതായി കണക്കാക്കാം. പക്ഷേ ക്ഷയരോഗം ഉണ്ടാക്കുന്ന കാരണസമുച്ചയങ്ങളിലെല്ലാം ക്ഷയരോഗാണു അവശ്യം ഉണ്ടായിരിക്കും; അതുകൊണ്ടാണ് ക്ഷയരോഗത്തിനു ക്ഷയരോഗാണു ഒരവശ്യകാരണമാകുന്നത്. വേറൊരു വിധത്തിൽ പറഞ്ഞാൽ ഒരു അവശ്യകാരണം വ്യത്യസ്ത പര്യാപ്തകാരണസമുച്ചയങ്ങളിൽ പങ്കാളിയായേക്കാം.

ചില ജനിതക – ക്രോമോസോമൽ രോഗങ്ങളിൽ, ജനിതകപിഴവ് മാത്രം മതി രോഗം ഉണ്ടാകാൻ. ഉദാഹരണമായി ഫീനൈൽ കീറ്റോണൂറിയ എന്ന രോഗം ഫീനൈൽ അലനിൻ എന്ന അമൈനോ അംളത്തിന്റെ അപചയപ്രക്രിയയിൽ വരുന്ന ഒരു പിഴവാണ്. ശരീരത്തിൽ ഒരെൻസൈമിന്റെ അഭാവമാണ് ഇതിലേക്ക് നയിക്കുന്നത്; ഈ എൻസൈം ഇല്ലാതിരിക്കാൻ കാരണം ഒരു ജീനിന്റെ അഭാവവും. ഇങ്ങിനെയുള്ള സന്ദർഭത്തിൽ ആ ഒരൊറ്റ ഘടകം തന്നെ പര്യാപ്ത കാരണം- സഫിഷ്യന്റ് കോസ്– ആയി പരിണമിക്കുന്നു; വേറൊന്നും ഇവിടെ പ്രസക്തമല്ല.

ലേഖനത്തിന്റെ ഏഴാംഭാഗം

ലേഖനത്തിന്റെ ആറാംഭാഗം

ലേഖനത്തിന്റെ അഞ്ചാംഭാഗം വായിക്കാം

ലേഖനത്തിന്റെ നാലാം ഭാഗം വായിക്കാം

ലേഖനത്തിന്റെ മൂന്നാം ഭാഗം വായിക്കാം

ലേഖനത്തിന്റെ രണ്ടാം ഭാഗം വായിക്കാം

ലേഖനത്തിന്റെ ഒന്നാം ഭാഗം -വായിക്കാം

Happy

0 0 %

Sad

0 0 %

Excited

0 0 %

Sleepy

0 0 %

Angry

0 0 %

Surprise

0 0 %