നിരീക്ഷണവും താരതമ്യവും

എന്തുകൊണ്ട് എപ്പിഡെമിയോളജി ? -രോഗവ്യാപനത്തിന്റെ ശാസ്ത്രം –  ഡോ.വി. രാമന്‍കുട്ടി എഴുതുന്ന ലേഖനപരമ്പരയുടെ ഏഴാംഭാഗം

പുകവലിയും ശ്വാസകോശകാൻസറും 

ഇരുപതാം നൂറ്റാണ്ടിന്റെ പകുതിയോടുകൂടി വ്യവസായ സമൂഹങ്ങളിൽ സാംക്രമികരോഗങ്ങൾ ഏതാണ്ട് അപ്രത്യക്ഷമായി എന്നു കണ്ടല്ലോ. ഹൃദ്രോഗം, പ്രമേഹം, പക്ഷാഘാതം, കാൻസർ, മാനസികരോഗങ്ങൾ തുടങ്ങിയവയായിരുന്നു വ്യാവസായികലോകത്തിന്റെ മഹാമാരികൾ. അവയുടെ പഠനത്തിൽ ഏറ്റവും സഹായിച്ചത്റിസ്ക് ഫാക്റ്റർഎന്ന സങ്കല്പമാണ്. ഒരു സമൂഹത്തിൽ ഒരു രോഗം വർദ്ധിക്കുന്നതിന്റെ പ്രൊബാബിലിറ്റി ഉയർത്തുന്ന ഏതു ഘടകവും റിസ്ക് ഫാക്റ്റർ ആയി പരിഗണിക്കാം. അത് പരിസ്ഥിതിയിൽ ഉള്ളവയാവാംഉദാഹരണം ആസ്ബെസ്റ്റൊസും ശ്വാസകോശകാൻസറുമായുള്ള ബന്ധം. അന്തരീക്ഷത്തിൽ തങ്ങിനിൽക്കുന്ന ആസ്ബെസ്റ്റോസ് നാരൂകൾ, ശ്വാസകോശകാൻസറിന്റെ സാധ്യത വർദ്ധിപ്പിക്കുമെന്ന് അസന്നിഗ്ധമായി തെളിയിച്ചിട്ടുണ്ട്. (അതുകൊണ്ടാണ് ലോകത്ത് മിക്കവാറും എല്ലാ രാജ്യങ്ങളിലും ആസ്ബെസ്റ്റോസിന്റെ ഉപയോഗം നിരോധിച്ചിട്ടുള്ളത്. ഇന്ത്യയിൽ പക്ഷേ നിരോധനം ഇല്ല, നിയന്ത്രണം മാത്രമെ ഉള്ളു). വേറെ ചിലവ സാമൂഹ്യസാഹചര്യങ്ങളുടെ സൃഷ്ടിയാണ്. ഉദാഹരണത്തിന്, വിവാഹം കഴിക്കാത്ത സ്ത്രീകളിലും മുലയൂട്ടാത്ത അമ്മമാരിലും സ്തനങ്ങളിലെ കാൻസർ വരുന്നതിന് സാധ്യത കൂടുതലാണ്. ഇനിയും ചിലത് നാം തെരഞ്ഞെടുക്കുന്ന ജീവിതശൈലിയുമായി ബന്ധപ്പെട്ടതാണ്ഏറ്റവും നല്ല ഉദാഹരണം പുകയിലയുടെ ഉപയോഗം തന്നെ. ഇത് കാൻസറിനു മാത്രമല്ല ഹൃദ്രോഗം പോലെ അനേകം ദീർഘസ്ഥായീരോഗങ്ങൾക്കു വഴിവെക്കുന്നു. കാരണം കൊണ്ടുതന്നെ പകരാവ്യാധികൾക്ക്ജീവിതശൈലീരോഗങ്ങൾഎന്നും പറയാറുണ്ട്

റിച്ചാർഡ് ഡോൾ (Richard Doll)

നേരത്തെ സൂചിപ്പിച്ചതുപോലെ, പുകവലിയുടെ ദൂഷ്യവശങ്ങളെക്കുറിച്ചുള്ള ഏറ്റവും ആദ്യം നടന്ന ആധികാരികപഠനങ്ങൾ ബ്രിട്ടനിൽ റിച്ചാർഡ് ഡോൾ എന്ന ഡോക്ടറും സംഘവും നടത്തിയവയാണ്. പകരാവ്യാധികളെക്കുറിച്ച് പഠിക്കുക എളുപ്പമല്ല. ഒരു പ്രധാനകാരണം അവയുടെ സമയഘടനയാണ്ഒരുപാടുകാലം കൊണ്ടാണ് സമൂഹത്തിൽ അവ ഉരുത്തിരിയുന്നത്. പകർച്ചവ്യാധികളെപ്പോലെ പൊട്ടിപ്പുറപ്പെടുന്ന രീതിയല്ല. അതുകൊണ്ടുതന്നെ എപ്പിഡെമിയോളജിക്കൽ പഠനങ്ങളുടെ രണ്ട് ആധാരശിലകളായ നിർണ്ണയവും (അളക്കൽ), താരതമ്യവും പകരാവ്യാധികളുടെ കാര്യത്തിൽ ഒരു വെല്ലുവിളിയാകുന്നു. ഒരു സമൂഹത്തിൽ രോഗത്തിന്റെ ഇൻസിഡൻസ് നിരക്കോ, പ്രാചുര്യമോ എത്രത്തോളമുണ്ട് എന്ന് നിർണ്ണയിക്കലാണ് ആദ്യപടി. പ്രക്രിയക്ക് മൂന്നു കാര്യങ്ങളിലെങ്കിലും വ്യക്തത വേണം: നിർണ്ണയിക്കപ്പെടുന്ന പ്രതിഭാസത്തിന്റെയും, അത് ഏതു സമൂഹത്തിൽ ആണു നിർണ്ണയിക്കുന്നത് എന്നതിന്റെയും നിർവചനം, അളവുകോൽ അഥവാ നിർണ്ണയോപകരണത്തിന്റെ സ്വഭാവം, നിർണ്ണയപ്രക്രിയയുടെ മാനകീകരണം. ഇവ മൂന്നും കൂടുമ്പോഴാണ് സമൂഹത്തിലുള്ള രോഗാവസ്ഥയുടെ വ്യാപ്തി കൃത്യമായി അറിയാൻ കഴിയുന്നത്

ഒരു ഉദാഹരണം പറഞ്ഞാൽ, ഒരു പഞ്ചായത്തിലെ പ്രമേഹരോഗത്തിന്റെ പ്രാചുര്യം അളക്കാൻ ശ്രമിക്കുന്നു എന്നിരിക്കട്ടെ. ആദ്യമായിപോപ്പുലേഷൻഅഥവസമൂഹംഏതാണെന്ന് നിർവചിക്കണം. പഞ്ചായത്തിൽ ഒരു വർഷമെങ്കിലും താമസിച്ചിട്ടുള്ള ആൾ എന്നോ, റേഷൻ കാർഡിൽ പേരുള്ളവർ എന്നോ എങ്ങിനെവേണമെങ്കിലും നമുക്ക് സമൂഹത്തിനെ നിർവചിക്കാം. സാധാരണയായി പ്രമേഹം പോലുള്ള ദീർഘസ്ഥായീ രോഗങ്ങളെക്കുറിച്ചു പറയുമ്പോൾ മുതിർന്നവരെ മാത്രമെ കണക്കാക്കാറുള്ളു. അതുകൊണ്ട് നമ്മുടെ സമൂഹത്തെ പഞ്ചായത്തിലെ റേഷൻ വിതരണകേന്ദ്രങ്ങളിൽ രെജിസ്റ്റർ ചെയ്തിട്ടുള്ളവരും, മുപ്പതുവയസ്സുകഴിഞ്ഞവരെന്ന് നിർവചിച്ചു എന്നിരിക്കട്ടെ. അടുത്തപടിപ്രമേഹംഎന്ന രോഗത്തെ നിർവചിക്കണം. ഇത് സധരണഡോക്ടർമാർ രോഗികളിൽ ചെയ്യുന്ന രോഗനിർണയത്തിൽനിന്ന് കുറച്ച് വ്യത്യസ്തമാണ്നമുക്കു വേണ്ടത് പെട്ടെന്ന് എല്ലാവരിലും ഒരേപോലെ ചെയ്യാവുന്ന ഒരു പ്രക്രിയയാണ്. പ്രമേഹത്തിന്റെ കാര്യത്തിൽ അത് ഭക്ഷണത്തിലെ ഗ്ലുക്കോസിന്റെ അളവ് 125 കൂടുതൽ എന്ന ഒരു മാനദണ്ഡമാണ് സാധാരണ സ്വീകരിക്കാറ്. ഇത് നിർണ്ണയിക്കാനുള്ള ഉപകരണവും പ്രക്രിയയും എല്ലാവരിലും ഒരു പോലെ ചെയ്തിരിക്കണം. അളക്കൽമെഷർമെന്റ്എന്ന പ്രക്രിയ എപ്പിഡെമിയോളജിക്കൽ പഠനങ്ങളിൽ ഏറെ പ്രാധാന്യമുള്ള ഒന്നാണ്

ബ്രാഡ്ഫോഡ് ഹില്ല് (Austin Bradford Hill)

 

റിച്ചാർഡ് ഡോൾ രണ്ടാം ലോകമഹായുദ്ധത്തിൽ ബ്രിട്ടിഷ് സൈന്യത്തിന്റെ കൂടെ ഡോക്ടറായി സേവനം അനുഷ്ടിച്ചിട്ടുള്ള ആളായിരുന്നു. യുദ്ധം കഴിഞ്ഞതോടെ ബ്രിട്ടനിൽ നിലവിൽ വന്ന ക്ലെമെന്റ് അറ്റ്ലീയുടെ ലേബർ ഗവണ്മെന്റ്, വൈദ്യസേവനംദേശസാൽക്കരിക്കാൻതീരുമാനിച്ചു: ദേശീയ ആരോഗ്യ സെർവീസ് (നാഷനൽ ഹെൽത്ത് സെർവീസ്– NHS) എന്ന പരീക്ഷണത്തിന്റെ തുടക്കമായിരുന്നു അത്. മുതലാളിത്തലോകത്ത് ആദ്യമായി ഒരു രാഷ്ട്രത്തിൽ പൗരന്മാരുടെ ആരോഗ്യ സേവനങ്ങൾ സൗജന്യമായി ലഭ്യമാക്കുന്ന ചുമതല സർക്കാർ ഏറ്റെടുത്തു. സമയത്താണ് ഡോ. ഡോളിനു തോന്നിത്തുടങ്ങിയത്  ശ്വാസകോശ കാൻസർ കൊണ്ടുള്ള മരണങ്ങൾ ഇംഗ്ലണ്ടിൽ കൂടുതലാണെന്ന്. ഇത് പരിശോധിക്കാൻ തീരുമാനിച്ച അദ്ദേഹം പ്രശസ്ത സ്റ്റാറ്റിസ്റ്റീഷ്യനായ (സംഖ്യാശാസ്ത്രജ്ഞൻ) ബ്രാഡ്ഫോഡ് ഹില്ലുമായി കൂട്ടുചേർന്നു. ബ്രിട്ടനിൽ ചില പ്രാരംഭ പഠനങ്ങൾ നടത്തി. പഠനങ്ങളിൽ അവർ ശ്വാസകോശകാൻസർ വന്നു മരിച്ചവരെയും, മറ്റു കാരണങ്ങൾകൊണ്ട് മരിച്ചവരെയും താരതമ്യം ചെയ്യുകയായിരുന്നു. രണ്ടുകൂട്ടരുടെയും പുകയില ഉപയോഗം തമ്മിൽ താരതമ്യം ചെയ്യുമ്പോൾ പുകവലിയും ശ്വാസകോശകാൻസർ മൂലമുള്ള മരണവും അവഗണിക്കാനാകത്ത വിധം ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു എന്നത് വ്യക്തമായി. പഠനരീതിയെഒരു പ്രത്യേക പരിണാമത്തിന് ഇരയാവരും (ഇവിടെ ശ്വാസകോശകാൻസർ മൂലമുള്ള മരണം), പരിണാമം സംഭവിക്കാത്തവരും എന്നാൽ മറ്റു രീതിയിൽ സമാനതകളുള്ളവരും തമ്മിൽ രോഗകാരകം എന്നു സംശയിക്കുന്ന ഒരു ഘടകത്തിന്റെ സാന്നിധ്യത്തിന്റെ വ്യാപ്തി അല്ലെങ്കിൽ അളവ് (ഇവിടെ പുകയിലയുടെ ഉപയോഗംതാരതമ്യം ചെയ്യുക– ‘കേസ് കണ്ട്രോൾ പഠനങ്ങൾ എന്നാണ് വിളിക്കുന്നത്. ‘കേസ്എന്നു പറയുന്നത് നമുക്ക് പഠനവിധേയമാക്കാൻ താല്പര്യമുള്ള കാര്യം (ശ്വാസകോശകാൻസർകൊണ്ടുള്ള മരണം) സംഭവിച്ചവർ. കണ്ട്രോൾ എന്നത് ഇത് സംഭവിച്ചിട്ടില്ലാത്തവർ. ആധുനിക എപ്പിഡെമിയോളജിയിൽ വ്യാപകമായി ഉപയോഗിക്കപ്പെടുന്ന ഒരു പഠനരീതിയാണിത്. ഡോളിനെയും ഹില്ലിനെയും കൂടാതെ അമേരിക്കയിൽ വൈൻഡർ എന്ന ഡോക്ടറും ശ്വാസകോശകാൻസറും പുകവലിയുമായുള്ള ബന്ധത്തെക്കുറിച്ച് സമാനമായ പഠനങ്ങൾ നടത്തി. പുകവലിക്കുന്നവരിൽ ശ്വാസകോശകാൻസർ മൂലമുള്ള മരണങ്ങൾക്കുള്ള സാധ്യത അനേക മടങ്ങ് വർദ്ധിച്ചിരിക്കുന്നതായാണ് ഇതു പഠിച്ച എല്ലാവർക്കും മനസ്സിലായത്

താരതമ്യം വേറൊരു രീതിയിൽ

എന്നാൽ പഠനങ്ങൾ പ്രസിദ്ധീകരിച്ചശേഷം ഡോളും ഹില്ലും വെറുതെയിരുന്നില്ല. രണ്ടുകാര്യങ്ങൾ തമ്മിൽ സ്റ്റാറ്റിസ്റ്റിക്കലായി ബന്ധമുണ്ടെന്നു സ്ഥാപിച്ചതുകൊണ്ട് മാത്രം  അതൊരു കാര്യകാരണബന്ധമാകുന്നില്ല. അതുകൊണ്ട് അവർ മറ്റൊരു വിപുലമായ പഠനത്തിന് 1951 ആരംഭം കുറിച്ചു. ഇതിനായി അവർ മറ്റൊരു സ്റ്റാറ്റിസ്റ്റീഷ്യനെയും തങ്ങളുടെ സംഘത്തിൽ ചേർത്തുറിച്ചാർഡ് പീറ്റോ

റിച്ചാർഡ് പീറ്റോ (Richard Peto)

പുതുതായി ആരംഭിച്ച നാഷനൽ ഹെൽത്ത് സെർവീസിൽ അംഗങ്ങളായിരുന്ന അറുപതിനായിരത്തോളം ഡോക്ടർമാർക്ക് അവർ ഒരു ചോദ്യാവലി അയച്ചുകൊടുത്ത് അവരുടെ മറുപടികൾ ശേഖരിച്ചു. ചോദ്യാവലിയിൽ അവരുടെ ജന്മവർഷം, പശ്ചാത്തലം, മറ്റു വിശദാംശങ്ങൾ എന്നിവ കൂടാതെ പുകയിലയുടെ ഉപയോഗത്തെക്കുറിച്ചുള്ള ഒരു വിശദമായ ഭാഗവും ഉണ്ടായിരുന്നു. 1950 കളിൽ പുകവലി ചെറുപ്പക്കാരുടെ ഇടയിൽ വ്യാപകമായ ഒരു ജീവിതശൈലിയായിരുന്നു. പാശ്ചാത്യനാടുകളിൽ പുകവലിക്കാത്തവർ കുറവായിരുന്നു എന്നു തന്നെ പറയാംപ്രത്യേകിച്ച് ആണുങ്ങൾക്കിടയിൽ. അതിവേഗം ഇത് സ്ത്രീകളും അനുകരിച്ചുതുടങ്ങിയിരുന്നു. സ്വഭാവത്തിൽനിന്ന് ഡോക്ടർമാരും മുക്തരായിരുന്നില്ല. (അന്ന് പുകവലിയുടെ ദൂഷ്യവശങ്ങളെക്കുറിച്ച് ശാസ്ത്രീയമായ അറിവൊന്നും ആർക്കും ഉണ്ടായിരുന്നില്ല എന്നോർക്കണം).

ചോദ്യാവലിയിലെ വിവരങ്ങൾ ശേഖരിച്ചതിനുശേഷം ഡോളും സംഘവും ഡോക്ടർമാരെ ഇടക്കിടക്ക് സമീപിച്ച് അവരുടെ ആരോഗ്യത്തിന്റെ അവസ്ഥയെക്കുറിച്ച് പഠിക്കാൻ തുടങ്ങി. പഠനത്തിന് ഡോക്ടർമാരെ തെരഞ്ഞെടുത്തത് ബുദ്ധിപൂർവമായ ഒരു തീരുമാനമായിരുന്നു. ബ്രിട്ടനിൽ നാഷനൽ ഹെൽത്ത് സെർവീസിലാണ് ഭൂരിഭാഗം ഡോക്ടർമാരും ജോലിചെയ്യുന്നത് എന്നതുകൊണ്ട് അവരെ പിന്തുടർന്ന് വിവരശേഖരണം നടത്താൻ എളുപ്പമായിരുന്നു. പോരാത്തതിന് ഡോക്ടർമാർക്ക് നിർബന്ധമായും മെഡിക്കൽ കൗൺസിൽ രെജിസ്റ്റ്രേഷൻ അത്യാവശ്യമായിരുന്നു. ഇതുകൊണ്ടൊക്കെ അവർ എവിടെ സ്ഥലം മാറിപ്പോയാലും മറ്റും കണ്ടുപിടിക്കാൻ പ്രയാസമുണ്ടായിരുന്നില്ല

അറുപതിനായിരത്തോളം ഡോക്ടർമാരിൽനിന്നാണ് ഡോളും ഹില്ലും പ്രാഥമികവിവരങ്ങൾ ശേഖരിച്ചത്. പൂർണ്ണവിവരങ്ങൾ ലഭ്യമല്ലാത്തവരെയും സ്ത്രീകളെയും മാറ്റിനിർത്തിയാൽ ഏകദേശം മുപ്പത്തിഅയ്യായിരത്തോളം ഡോക്ടർമാർ ഇക്കൂട്ടത്തിലുണ്ടായിരുന്നു. ഇവർക്ക് ഏതാനും വർഷങ്ങൾ കൂടുമ്പോൾ വീണ്ടും ചോദ്യാവലികൾ അയച്ചുകൊടുത്ത് വിവരശേഖരണം തുടർന്നുകൊണ്ടിരുന്നു. ഇതുവഴി ഇവരിൽ ഉണ്ടായിക്കൊണ്ടിരുന്ന രോഗാതുരതയെയും ജീവിതശൈലിയിലുണ്ടാകുന്ന മാറ്റങ്ങളെയും പഠനത്തിനു വിധേയമാക്കി. ഏറ്റവും പ്രധാനമായി, മരണം സംഭവിക്കുമ്പോൾ, വിശദമായി മരണകാരണങ്ങളെക്കുറിച്ച് അന്വേഷിക്കാനും മറന്നില്ല. ഇതും താരതമ്യേന എളുപ്പമായിരുന്നു, കാരണം അവർക്കെല്ലാം തന്നെ മരണം സംഭവിച്ചത് ആശുപത്രികളിൽ വെച്ചായിരുന്നു. വിശദമായ വിവരങ്ങൾ ശേഖരിക്കാൻ പറ്റുമായിരുന്നു.

Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors കടപ്പാട് © www.bmj.com

1966 ആയപ്പോഴേക്കും അയ്യായിരത്തോളം മരണങ്ങൾ സംഭവിച്ചുകഴിഞ്ഞിരുന്നു. അവയെ ആസ്പദമാക്കി വിശദമായ ഒരു പ്രബന്ധം ബ്രിട്ടീഷ് മെഡിക്കൽ ജേർണലിൽ പ്രസിദ്ധീകരിച്ചു. ആദ്യമായി ഒരു ശാസ്ത്രീയപഠനത്തിൽ പുകവലിയും ശ്വാസകോശകാൻസറുമായുള്ള ബന്ധം അസന്നിഗ്ദ്ധമായി സ്ഥാപിക്കപ്പെട്ടത് പഠനത്തിലാണ്. പിന്നീട് 1976 20 വർഷത്തോളം കൂട്ടത്തെ പിന്തുടർന്ന് അടുത്ത പഠനവും പൂർത്തിയാക്കി. പുകവലിയുമായി ശ്വാസകോശ കാൻസർ മരണങ്ങൾക്കുള്ള ബന്ധത്തിനുപുറമേ, മറ്റു പല പ്രധാന വസ്തുതകളും പഠനങ്ങളിൽ പുറത്തുവന്നു:

  1. പുകവലിയുടെ മാത്രയനുസരിച്ച് കാൻസറിനുള്ള സാധ്യതകൂടും: കൂടുതൽ സിഗററ്റുകൾ ദിവസേനവലിക്കുന്നവർക്ക് കാൻസർ സാധ്യതയും ഏറിയിരിക്കും
  2. പുകവലിക്കുന്നതിന്റെ ദൈർഘ്യവും കാൻസർ സാധ്യതയും ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു. കൂടുതൽ വർഷം പുകവലിക്കുംതോറും കാൻസർ സാധ്യത ഏറിവരുന്നു
  3. ശ്വാസകോശ കാൻസർ മാത്രമല്ല മറ്റു പല കാൻസറുകളും ഹൃദ്രോഗവും പുകവലിയോട് ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു
  4. പുകവലിക്കാർ പൂർണ്ണമായി പുകവലിശീലം ഉപേക്ഷിച്ചാൽ, ഏകദേശം അഞ്ചുവർഷത്തിനകം അവരുടെ കാൻസർ സാധ്യത അതേപ്രായത്തിലുള്ള പുകവലിക്കാത്തവർക്കൊപ്പമാകും.  

നിരീക്ഷണ പഠനങ്ങൾ

രണ്ടുതരത്തിലുള്ള പഠനങ്ങളാണ് ഡോളും ഹില്ലും നടത്തിയത് എന്നു കണ്ടു. രണ്ടും താരതമ്യ പഠനങ്ങളായിരുന്നു. ഒന്നിൽ രോഗം വന്നവരേയും, സമാനരായ രോഗം വരാത്തവരെയും താരതമ്യം ചെയ്ത് രണ്ടുകൂട്ടരിലുമുള്ള പുകവലിശീലം തിട്ടപ്പെടുത്തി. ഇങ്ങിനെചെയ്യുമ്പോൾ പഠനവിഷയമാക്കുന്ന സംഭവം അഥവാ പരിണാമത്തെ, ‘കേസ്എന്ന് വിളിക്കുന്നു. കേസിനോടു താരതമ്യം ചെയ്യുന്ന പഠനവിഷയമാകുന്ന പരിണാമം ഉണ്ടാകാത്തവരെകണ്ട്രോൾഎന്നും പറയും. രീതിക്ക് ‘കേസ് കണ്ട്രോൾ പഠനങ്ങൾ എന്നാണു പറയുന്നത്. പരിണാമത്തിനു കാരണമായി എന്നു വിശ്വസിക്കപ്പെടുന്ന കാര്യത്തെ നാംഎക്സ്പോഷർഎന്ന് പറയുന്നു. മുകളിൽ പറഞ്ഞ പഠനങ്ങളിൽ പുകവലിശീലമാണ് എക്സ്പോഷറായി കണക്കാക്കപ്പെടുന്നത്

രണ്ടാമതു പറഞ്ഞ പഠനങ്ങളിൽ എക്സ്പോഷർ ഉള്ളവരെയും, ഇല്ലാത്തവരെയുമാണ് താരതമ്യം ചെയ്തത്. രണ്ടുകൂട്ടരിലും താല്പര്യമുള്ള പരിണാമം ഉണ്ടായതിന്റെ നിരക്ക് തിട്ടപ്പെടുത്തി, ഒന്ന് മറ്റൊന്നിൽ നിന്ന് കൂടുതലാണോ എന്നു പരിശോധിച്ചു. ഇത്തരം പഠനങ്ങളെ ‘കോഹോർട്ട് പഠനങ്ങൾ എന്നാണു പറയുന്നത്.

കോഹോർട്ട് എന്ന വാക്കിന്റെ അർത്ഥം ഒരു സംഘം അല്ലെങ്കിൽ കൂട്ടം എന്നതാണ്. എന്തെങ്കിലും പ്രത്യേകതകൾ പങ്കുവെക്കുന്ന ആളുകളുടെ കൂട്ടം. പുരാതന റോമാ സാമ്രാജ്യത്തിന്റെ പട്ടാളത്തിലെ ഒരു പിരിവിന് അല്ലെങ്കിൽ ഒരു വിഭാഗത്തിനു പറയുന്ന വാക്കായിരുന്നു കോഹോർട്ട്. (ഒരു ലീജിയന്റെ പത്തിലൊരു അംശമായിരുന്നു കോഹോർട്ട്).
കോഹോർട്ടുകളെ ഒരുഅടഞ്ഞ സമൂഹംആയി കണക്കാക്കുന്നു; ഒരു കോഹോർട്ടിലെ അംഗത്വം പലതുകൊണ്ടും നിശ്ചയിക്കപ്പെടാം. ഒരേ വർഷത്തിൽ ജനിച്ചവരെ ഒരു കോഹോർട്ടായി കണക്കാക്കാം. ഒരേ വർഷം ഏതെങ്കിലും കോഴ്സ് പാസാകുന്നവർ ഒരു സ്വാഭാവികകോഹോർട്ടാകുന്നു. ഒരേ സ്വഭാവങ്ങൾ പങ്കുവെയ്ക്കുന്നവർ, ഒരേ പട്ടണത്തിൽ താമസിക്കുന്നവർ എന്നിങ്ങനെ അനേകതരത്തിൽ കോഹോർട്ടുകളെ നിശ്ചയിക്കാം. നേരത്തെ പറഞ്ഞ ഉദാഹരണത്തിൽ പുകവലിക്കാർ ഒരു കോഹോർട്ടും, പുകവലിക്കാത്തവർ മറ്റൊരു കോഹോർട്ടും ആയിത്തീരുന്നു. എക്സ്പോഷർ സംഭവിച്ച കോഹോർട്ടും സംഭവിക്കാത്ത കോഹോർട്ടും.

രണ്ടുതരത്തിലുള്ള പഠനത്തെയും എപ്പിഡെമിയോളജിയിൽനിരീക്ഷണപഠനങ്ങൾ’ എന്നാണു പറയുന്നത്. ഇവയിൽ രണ്ടിലും ഒരു ഗ്രൂപ്പിനെ മറ്റൊരു ഗ്രൂപ്പുമായി താരതമ്യം ചെയ്തുകൊണ്ട്  എക്സ്പോഷറും പരിണാമവും തമ്മിലുള്ള ബന്ധത്തെക്കുറിച്ചുള്ള നിഗമനങ്ങളിൽ എത്തിച്ചേരുന്നു. ആദ്യരീതിയിലുള്ള പഠനങ്ങളിൽ പരിണാമം ഉണ്ടായവരും ഇല്ലാത്തവരും തമ്മിൽ എക്സ്പോഷറിലുള്ള വ്യത്യാസം താരതമ്യം ചെയ്യുന്നു. രണ്ടാമത്തെ രീതിയിൽ, എക്സ്പോഷർ ഉണ്ടായവരും ഇല്ലാത്തവരും തമ്മിൽ പരിണാമം ഉണ്ടായിട്ടുള്ള തോത് പഠിക്കുന്നു. ആദ്യത്തെ രീതിയെ ‘കേസ് കണ്ട്രോൾ’ എന്നും രണ്ടാമത്തേതിനെകോഹോർട്ട്എന്നും വിളിക്കുന്നു. രണ്ടും പ്രധാനപ്പെട്ട നിരീക്ഷണപഠനരീതികളാണ്

എക്സ്പോഷർ എന്നത് എങ്ങിനെയും നിർവചിക്കാം. പഠനങ്ങളിൽ പുകവലി എന്ന ജിവിതശൈലിയെ ആണ് പഠനവിഷയമായ എക്സ്പോഷർ. മറ്റു ജീവിതശൈലികൾഉദാഹരണത്തിനു ഭക്ഷണരീതി, വ്യായാമശീലം എന്നിവ പലപ്പോഴും പഠനവിഷയമാകുന്നു. സ്വയം തെരഞ്ഞെടുക്കുന്നജീവിതശീലങ്ങൾ കൂടാതെ ആൺപെൺ വ്യത്യാസങ്ങൾ, പ്രായവ്യത്യാസം, താമസസ്ഥലം, പരിസ്ഥിതിയിലെ മാറ്റങ്ങൾ, ആകസ്മിക സംഭവങ്ങൾ എന്നിങ്ങനെ പലതിനെയും എപ്പിഡെമിയോളജിയിൽ എക്സ്പോഷറായി എണ്ണിയിട്ടും പഠനവിഷയമാക്കിയിട്ടും ഉണ്ട്. പല മഹാദുരന്തങ്ങളെയും അടിസ്ഥാനപ്പെടുത്തിയുള്ള കോഹോർട്ട് പഠനങ്ങൾ ഉണ്ടായിട്ടുണ്ട്.

ഹിരോഷിമയിലെയും നാഗസാക്കിയിലെയും അണുബോംബ് വർഷം, ചെർണോബിൽ ദുരന്തം, സുനാമികൾ, ഭോപ്പാൽ ഗാസ് ദുരന്തം എന്നിവയൊക്കെ ഇങ്ങിനെ പഠനവിധേയമാക്കിയിട്ടുള്ള സംഭവങ്ങളാണ്. ഇവയിൽ പലതിനെയും ആസ്പദമാക്കിയുള്ള കോഹോർട്ട് പഠനങ്ങൾ അനേകം വർഷങ്ങളായിട്ടും തുടർന്നുകൊണ്ടിരിക്കുന്നു.

രണ്ട് ഗ്രൂപ്പുകളെ താരതമ്യം ചെയ്യുമ്പോൾപുകവലിക്കുന്നവരും, പുകവലിക്കാത്തവരുംഎങ്ങിനെയാണ് നാം ഒരു നിഗമനത്തിൽ എത്തുന്നത്? ഒരു കൂട്ടത്തിന്റെ രോഗസാധ്യത, മറ്റവരുമായി താരതമ്യം ചെയ്യാൻ രണ്ടുകൂട്ടരുടെയും രോഗസാധ്യതകളുടെ അനുപാതം (റേഷ്യോ) കണക്കാക്കുന്നു. ഇതിനെസാധ്യതകളുടെ അനുപാതം’ – റിസ്ക് റേഷ്യോഎന്നാണു പറയുക. രണ്ടുകൂട്ടരിലും റിസ്ക് ഒരുപോലെയാണെങ്കിൽ അനുപാതം ‘1′ (ഒന്ന്) ആയിരിക്കും. എക്സ്പോഷർ ഉള്ള കൂട്ടരിൽ–  ഉദാഹരണത്തിന് പുകവലിക്കാരിൽമറ്റുള്ളവരെ അപേക്ഷിച്ച് റിസ്ക് കൂടുതലാണെങ്കിൽ റേഷ്യോ ഒന്നിൽ കൂടുതൽ ആയിരിക്കും. റിസ്ക് റേഷ്യോ ഒന്നിൽ കൂടുതലാണൊ എന്നതിനെ ആശ്രയിച്ചാണ് ഒരു എക്സ്പോഷർ രോഗകാരണമാകുന്നുണ്ടോ എന്നു നാം അനുമാനിക്കുന്നത്

സാധ്യതാനുപാതം ഒന്നിൽ കൂടുതൽ മാത്രമല്ല, ചിലപ്പോൾ ഒന്നിൽ കുറവും ആയേക്കാം. അങ്ങിനെയുള്ള എക്സ്പോഷറുകളെസംരക്ഷകമായ എക്സ്പോഷർപ്രൊട്ടക്റ്റിവ് എക്സ്പോഷർഎന്നു വിളിക്കുന്നു. ഏതു സന്ദർഭത്തിലും എക്സ്പോഷറിനെ നിർവചിക്കുന്നത് നേരെ തിരിച്ച് ആയാൽപുകവലിക്കാത്തവരെ അപേക്ഷിച്ച് പുകവലിക്കാർക്ക് എന്നതിനു പകരം റിസ്കിന്റെ അനുപാതത്തിനെ പുകവലിക്കാരെ അപേക്ഷിച്ച് പുകവലിക്കാത്തവർക്ക് എന്നു നിർവചിച്ചാൽറിസ്ക് റേഷ്യോ ഒന്നിൽ കുറവായി എന്നു കാണാം. വേറൊരു തരത്തിൽ പറഞ്ഞാൽ പുകവലിക്കാതെ ഇരിക്കുന്നത് പുകവലിയുടെ ദൂഷ്യവശങ്ങളിൽനിന്ന് സംരക്ഷണം നൽകുന്നു. സാധാരണയായി വാക്സിനുകളുടെയും മറ്റും കാര്യത്തിലാണ് സംരക്ഷകമായ എക്സ്പോഷർ എന്നു നാം പറയുക. കോവിഡിന്റെ പശ്ചാത്തലത്തിൽ മാസ്ക് ഉപയോഗിക്കുക, കൈ കഴുകുക തുടങ്ങിയ ശീലങ്ങൾ എത്രത്തോളം രോഗം വരാതെ കാത്തുസൂക്ഷിക്കുന്നു എന്ന് നമുക്ക് കണക്കാക്കാൻ പറ്റും. ശീലങ്ങളുടെ റിസ്ക് റേഷ്യോ ‘0.6′ ആണ് എന്നിരിക്കട്ടെ. ഇതിന്റെ അർത്ഥം ശീലങ്ങൾ പാലിക്കുന്നവരിൽ പാലിക്കാത്തവരെ അപേക്ഷിച്ച് 40 ശതമാനത്തോളം രോഗസാധ്യത കുറവാണ് എന്നാണ്. ഇത് സംരക്ഷകാനുപാതമാണ്

ഒരു പഠനത്തിൽ രണ്ടുഗ്രൂപ്പുകളെ താരതമ്യം ചെയ്യുമ്പോൾ സാധ്യതാനുപാതം കൂടാതെ സാധ്യതൾ തമ്മിലുള്ള വ്യത്യാസവും (ഭിന്നത) അളക്കാൻ സാധിക്കും:

രണ്ടുഗ്രൂപ്പും തമ്മിൽ വ്യത്യാസം ഒന്നുമില്ലെങ്കിൽ ഭിന്നതയുടെ അളവ് പൂജ്യമായിരിക്കും; എന്നാൽ എക്സ്പോഷർ ഉള്ള ഗ്രൂപ്പിൽ റിസ്ക് കൂടുതലാണെങ്കിൽ ഭിന്നത ഒരു അധികസംഖ്യ- പോസിറ്റീവ് നമ്പർ- ആയിരിക്കും. 

ഓഡ്സും കൺഫൗണ്ടേഴ്സും 

കോഹോർട്ട് പഠനങ്ങളിൽ സാധ്യതാനുപാതം കണക്കാക്കാൻ എളുപ്പമാണ്. പക്ഷേ കേസ് കണ്ട്രോൾ രീതിയിൽ ഇത് നമുക്ക് നേരിട്ട് കണക്കാക്കാൻ പറ്റുകയില്ല. എന്നാൽ പരോക്ഷമായി സാധ്യതാനുപാതത്തിൽ എത്താൻ പറ്റും. ഇങ്ങിനെയുള്ള പഠനങ്ങളിൽ നമുക്ക് സാധ്യതാനുപാതത്തിനു പകരംഓഡ്സിന്റെ അനുപാതംഎന്ന സൂചകം കണക്കാക്കാവുന്നതാണ്

സാധ്യതപിആണെങ്കിൽ, ‘പി / 1- പിഎന്ന സംഖ്യയെ ആണ് ഓഡ്സ് എന്നു പറയുന്നത്. ഒരു സംഭവത്തിന്റെ സാധ്യത പത്തുശതമാനമാണെന്നിരിക്കട്ടെ; അതായത് 0.1. എങ്കിൽ അതിന്റെ  ഓഡ്സ്  ‘0.1 / 0.9 ‘ = 0.11 ആയിരിക്കും. ഓഡ്സിന്റെ അനുപാതത്തെ നമുക്ക് ഇങ്ങിനെ നിർവചിക്കാം: എക്സ്പോഷർ ഉള്ളവരിൽ രോഗം വരാനുള്ള ഓഡ്സ് / എക്സ്പോഷർ ഇല്ലാത്തവരിൽ രോഗം വരാനുള്ള ഓഡ്സ്.

ഓഡ്സിന്റെ അനുപാതത്തിലേക്ക് എത്താൻ ഒരു എളുപ്പവഴിയുണ്ട്: രോഗം ഉള്ളവർ, ഇല്ലാത്തവർ, എക്സ്പോഷർ ഉള്ളവർ, ഇല്ലാത്തവർ എന്നിങ്ങനെ നാലു തരത്തിലായി എല്ലാവരെയും തിരിച്ചാൽ, നമുക്ക് ഇതുപോലെ ഒരു പട്ടിക ഉണ്ടാക്കാം

രോഗം ഉള്ളവർ രോഗം ഇല്ലാത്തവർ ആകെ
എക്സ്പോഷർ ഉള്ളവർ ബി ഏ+ബി
എക്സ്പോഷർ ഇല്ലാത്തവർ സി ഡി സി+ഡി
ആകെ എ+സി ബി+ഡി

പട്ടികയിൽ നിന്ന് * ഡി / ബി * സിഎന്ന അനുപാതം കണക്കാക്കിയാൽ അത് ഓഡ്സിന്റെ അനുപാതത്തിനു സമമായിരിക്കും. രോഗസാധ്യത കുറവായിട്ടുള്ള അവസരങ്ങളിൽ നമുക്ക് ഓഡ്സിന്റെ അനുപാതത്തെ റിസ്കിന്റെ അനുപാതത്തിനു സമമായി കണക്കാക്കാം. (ഇത് പരീക്ഷിച്ച് ബോധ്യപ്പെടാവുന്നതാണ്). സാധാരണ കേസ് കണ്ട്രോൾ പഠനങ്ങളിൽ ഓഡ്സ് റേഷ്യോ ആണ് കണക്കാക്കാറുള്ളത്, അഥവാ അതാണ് നമുക്ക് കണക്കാക്കാനാകുന്നത്

ഓഡ്സ് എന്ന സങ്കല്പം ചൂതുകളിയിൽനിന്ന് വന്നിട്ടുള്ളതാണ്. വാതുവെക്കുമ്പോൾ ജയിക്കാനും തോൽക്കാനുമുള്ള സാധ്യതയെ ഓഡ്സ് ആയിട്ടാണ് അവതരിപ്പിക്കാറൂള്ളത്. കൂടുതൽ ഓഡ്സിനെതിരെ ജയിക്കുമ്പോൾ ലഭിക്കുന്ന പന്തയത്തുകയും അധികമായിരിക്കും. (സാധ്യതകളെക്കുറിച്ച് പഠിക്കുന്ന പ്രൊബാബിലിറ്റി എന്ന ഗണിതശാസ്ത്രശാഖ ഇതടക്കം ഒരുപാട് കാര്യങ്ങൾ ചൂതുകളിയിൽനിന്ന് കടം എടുത്തിട്ടുണ്ട്; മാത്രമല്ല ആദ്യകാലങ്ങളിൽ പ്രൊബാബിലിറ്റിയെക്കുറിച്ച് ചിന്തിക്കുകയും എഴുതുകയും ചെയ്ത പല ഗണിതജ്ഞരും ചൂതുകളിഭ്രാന്തന്മാരായിരുന്നു; അവർ ചൂതുകളിയിൽ നിന്നാണ് പ്രൊബാബിലിറ്റിയെക്കുറിച്ചുള്ള  ചിന്തകളിലേക്ക് എത്തിച്ചേർന്നത്!)

നിരീക്ഷണപഠനങ്ങളിലെ പുതിയ കാൽ വെയ്പ്പായിരുന്നു കേസ് കണ്ട്രോൾ രീതി. രോഗംവരുന്നതുവരെ കാത്തിരിക്കേണ്ട എന്നതുകൊണ്ട് കോഹോർട്ട് പഠനങ്ങളുടെ കാലതാമസം ഇവക്കില്ല. മാത്രമല്ല ഒരേ സമയം പല എക്സ്പോഷറുകളുടെ സ്വഭാവം പഠനവിഷയമാക്കാം എന്നുള്ള മെച്ചവുമുണ്ട്: കേസുകളേയും കണ്ട്രോളുകളെയും താരതമ്യം ചെയ്യുമ്പോൾ പുകവലി, പാരമ്പര്യം, പ്രായം മുതലായ പല എക്സ്പോഷറുകളുടെ പ്രഭാവം ഒരേ സമയം അളക്കാൻ പറ്റും. ആധുനിക എപ്പിഡെമിയോളജി പഠനങ്ങളിൽ വളരെ സാധരണമായി ഉപയോഗിക്കുന്ന ഒരു ഡിസൈൻരൂപകല്പനആണ് കേസ് കണ്ട്രോൾ. എന്നാൽ കേസ് കണ്ട്രോൾ പഠനരീതിയുടെ ഒരു പ്രധാന ന്യൂനത, അവയിൽകുഴപ്പിക്കുന്നവയുടെ സ്വധീനം കൂടുതലായിരിക്കും എന്നുള്ളതാണ്

എന്താണ്കുഴപ്പിക്കുന്നവ‘- കൺഫൗണ്ടേഴ്സ്  (Confounders)- എന്ന വാക്കിനർത്ഥം? ഒരു എക്സ്പോഷർ കൊണ്ട് ഒരു രോഗം ഉണ്ടാകുന്നുവോ എന്ന് മനസ്സിലാക്കാനായിരിക്കും പഠനം നടത്തുന്നതെങ്കിലും മറ്റു പല എക്സ്പോഷറുകളും പഠനവിധേയമാക്കുന്ന ഗ്രൂപ്പുകളിൽ ഉണ്ടായേക്കാം. ഉദാഹരണത്തിന് പുകവലിയെക്കുറിച്ച് പഠനം നടത്തുമ്പോൾ പഠനവിധേയരാകുന്ന ആളുകളിൽ പ്രായാധിക്യം, വ്യായാമക്കുറവ്, ഭക്ഷണരീതിയുടെ വ്യത്യാസം, എന്നിങ്ങനെ മറ്റനേകം കാരണങ്ങളും രോഗത്തിന്റെ ഉല്പത്തിയിലേക്ക് നയിച്ചേക്കാംഇങ്ങിനെ പഠനത്തിന്റെ പ്രാഥമികവിഷയമല്ലാത്ത എന്നാൽ അതിന്റെ പരിണാമത്തെ രൂപപ്പെടുത്താൻ സാധ്യതയുള്ള കാര്യങ്ങളെ കുഴപ്പിക്കുന്നവ എന്ന അർത്ഥത്തിൽകൺഫൗണ്ടേഴ്സ്എന്നാണു വിളിക്കുന്നത്. കുഴപ്പിക്കുന്നവയുടെ സ്വാധീനം നീക്കി യഥാർത്ഥത്തിലുള്ള എക്സ്പോഷറിന്റെ പ്രഭാവം അളക്കാൻ സ്റ്റാറ്റിസ്റ്റിക്സിന്റെസംഖ്യാശാസ്ത്രത്തിന്റെസഹായം കൂടിയേ തീരൂ. രണ്ടുഗ്രൂപ്പുകൾ തമ്മിൽ താരതമ്യം ചെയ്യുമ്പോൾ അവ പല കാര്യത്തിലും വ്യത്യസ്തങ്ങൾ ആയേക്കാം. എക്സ്പോഷർ എന്ന് തീരുമാനിക്കപ്പെടുന്നത് തികച്ചും ആകസ്മികമായിരിക്കാം. പുകവലി എന്ന എക്സ്പോഷറും ഹൃദ്രോഗം എന്ന പരിണാമവും തമ്മിലുള്ള ബന്ധം പഠിക്കുമ്പോൾ പ്രായം ഒരു കുഴപ്പിക്കുന്ന വസ്തുവാണ്, കാരണം പ്രായം കൊണ്ടും ഹൃദ്രോഗം അധികമായി കാണപ്പെട്ടേക്കാം. മാത്രമല്ല, പ്രായം കൂടും തോറും പുകവലിക്കാർ കൂടുതൽ വർഷങ്ങൾ പുകവലിച്ചിരിക്കാനുള്ള സാധ്യതയുമുണ്ട്.

താരതമ്യം ചെയ്യപ്പെടുന്ന ഗ്രൂപ്പുകളിലൊന്നിൽ പ്രായാധിക്യമുള്ളവർ കൂടുതലുണ്ടെങ്കിൽ അക്കാരണം കൊണ്ടും ഹൃദ്രോഗം കൂടുതലായി എന്നു വരാം. ഇതിന്റെ അർത്ഥം ഓരോ പഠനത്തിലും പഠനവിഷയമായ എക്സ്പോഷർ ഏത്, കുഴപ്പിക്കുന്ന കൺഫൗണ്ടേഴ്സ് ഏത് എന്ന് തീരുമാനിക്കുന്നത് പഠനം നടത്തുന്ന ആളാണ്. അവരുടെ താല്പര്യം അനുസരിച്ച് ഇവയുടെ നിർവചനം മാറി മറിഞ്ഞു എന്നു വരാം. പക്ഷേ എങ്ങിനെ നിർവചിച്ചാലും ഇവയെ വേർതിരിച്ചെടുക്കാൻ സഹായിക്കുന്ന സങ്കേതങ്ങൾ ആധുനിക സംഖ്യാശാസ്ത്രം വികസിപ്പിച്ചിട്ടുണ്ട്.


പരിച്ഛേദപഠനങ്ങളും പരസ്പരബന്ധപഠനങ്ങളും 

നിരീക്ഷണപഠനങ്ങളുടെ ശ്രേണിയിൽ കോഹോർട്ടും കേസ് കണ്ട്രോളുമാണ് മുഖ്യമായവ. എന്നാൽ ഇവ മാത്രമല്ല ഗവേഷണത്തിൽ ഉപയോഗിക്കപ്പെടുന്ന പഠനഡിസൈനുകൾ. ഒരു പക്ഷേ ഏറ്റവും സാധാരണമായി നടത്തപ്പെടുന്ന എപ്പിഡെമിയോളജിക്കൽ പഠനങ്ങൾ സർവേകൾ ആയിരിക്കും. ഒരു പ്രദേശത്തെ ആളുകളിൽനിന്ന് ഒരു സാമ്പിൾ തെരഞ്ഞെടുത്ത്, സാമ്പിളിൽ പെടുന്നവരെ വിശദമായി പഠിക്കുന്നതിനാണ് സർവേ എന്നു പറയുന്നത്.ക്രോസ്സ് സെക്ഷനൽ പഠനങ്ങൾ’ അഥവാ പരിച്ഛേദപഠനങ്ങൾ എന്നാണ് സർവേകളെ സാങ്കേതികമായി വിളിക്കാറുള്ളത്. സമൂഹത്തിന്റെ ഒരു സമയത്തുള്ള പരിച്ഛേദത്തെ ആസ്പദമാക്കിയാണ് പഠനനിഗമനങ്ങളിൽ എത്തുന്നത്. ഇവയിൽ നമുക്കുതാല്പര്യമുള്ള പരിണാമവും (ഔട്ട് കം), എക്സ്പോഷറുകളും ഒരേ സമയത്താണു പഠനവിധേയമാകുന്നത്. അതുകൊണ്ട് കാര്യകാരണബന്ധം സ്ഥാപിക്കുവാൻ ബുദ്ധിമുട്ടാണ്കാര്യമാണോ, കാരകമാണോ ആദ്യം സംഭവിച്ചത് എന്ന് ഉറപ്പിക്കാൻ നമുക്ക് മാർഗമൊന്നുമില്ല

ദേശീയമായി തന്നെ ആരോഗ്യകാര്യങ്ങൾ പഠിക്കാനായി വമ്പൻ സർവേകൾ നടത്താറൂണ്ട്. നാഷണൽ ഫാമിലി ഹെൽത്ത് സർവേ’- ദേശീയ കുടുംബാരോഗ്യ സർവേ- ഇതിലൊന്നാണ്. സ്ത്രീകളുടെയും കുട്ടികളുടെയും ആരോഗ്യമാണ് പ്രധാന പഠനവിഷയം. ഊർവരത (ഫെർട്ടിലിറ്റി), പ്രജനന ആരോഗ്യം മുതലായ പല കാര്യങ്ങളെപ്പറ്റിയും ചോദ്യങ്ങൾ ഉണ്ടാകാറുണ്ട്. ഒരേ ചോദ്യാവലി ഉപയോഗിച്ച് രാജ്യത്തെ എല്ലാ സംസ്ഥാനങ്ങളിലും ലക്ഷക്കണക്കിനാളുകളിൽ പഠനം നടത്തുന്നതുകൊണ്ട് ഇവയിൽനിന്ന് ഉരുത്തിരിയുന്ന നിഗമനങ്ങൾക്ക് വലിയ മൂല്യമുണ്ട്. തൊണ്ണൂറുകൾ മുതൽ നാലഞ്ചുവർഷം കൂടുമ്പോൾ സർവേ നടത്താറുണ്ട്പ്രാഥമികമായ ഫോകസ് ആരോഗ്യമല്ലെങ്കിലും ദേശീയ സാമ്പിൾ സർവേ (നാഷനൽ സാമ്പിൾ സർവേ) യും കൃത്യമായി ആവർത്തിക്കുന്ന ദേശീയ സ്വഭാവമുള്ള പഠനമാണ്. ആരോഗ്യത്തിന്റെ ചെലവിനെക്കുറിച്ചുള്ള വിവരങ്ങൾമറ്റു വിവരങ്ങൾക്കൊപ്പം–  നൽകുന്ന ഒരു സർവേയാണിത്

സർവേകൾ കൂടാതെ മറ്റൊരു നിരീക്ഷണ ഡിസൈനാണ് ‘ഇക്കോലജിക്കൽ’ അഥവാ ‘കോറിലേഷനൽ’ (പരസ്പരബന്ധ) പഠനങ്ങൾ. ഇവ മറ്റേതു പഠനങ്ങളിൽ നിന്നും വ്യത്യസ്തമാണ്കാരണം ഇവയിൽ പഠനവിധേയമാകുന്നത് മനുഷ്യരല്ല, പകരം രാജ്യങ്ങളോ, സ്റ്റേറ്റുകളോ മറ്റു കൂട്ടങ്ങളോ ആണ്. രാജ്യങ്ങൾ തമ്മിൽ താരതമ്യം ചെയ്യുമ്പോൾ ഹൃദ്രോഗം കൊണ്ടുള്ള മരണങ്ങളും പുകവലിയുടെ നിരക്കും തമ്മിൽ ബന്ധമുണ്ടോ എന്നത് പഠിക്കുന്നത് ഇതിനൊരു ഉദാഹരണമാണ്. പഠനങ്ങൾക്ക് ഉപയോഗിക്കുന്നത് പ്രസിദ്ധീകരിക്കപ്പെട്ട സ്ഥിതിവിവരക്കണക്കുകൾ ആണ്, അല്ലാതെ പഠനത്തിനുവേണ്ടി രാജ്യത്തെല്ലാവരെയും സമീപിക്കുക സാധ്യമല്ലല്ലോഇതേ രീതിയിൽ പല രാജ്യങ്ങളിലെയും ഭക്ഷണരീതികളും പല രോഗങ്ങളുടെയും പ്രാചുര്യവും തമ്മിലോ, ടൂ വീലർ അപകടങ്ങളിലെ മരണങ്ങളും കർശനമായ ഹെൽമെറ്റ് നിയമങ്ങളും തമ്മിലോ, ഒക്കെ താരതമ്യം ചെയ്യാം. വലിയ ബുദ്ധിമുട്ടു കൂടാതെ പഠനം പൂർത്തികരിക്കാം എന്നത് പഠനരീതിയുടെ ഒരു മെച്ചമാണ്


ഫ്രാമിങ്ങാം പഠനവും മറ്റു വമ്പൻ കോഹോർട്ടുകളും 

അമേരിക്കയിൽ പ്രശസ്തമായ ഹാർവാർഡ് സർവകലാശാല സ്ഥിതിചെയ്യുന്ന കേംബ്രിജ്ജ് നഗരത്തിനടുത്തുള്ള ഒരു ചെറുഗ്രാമമാണ് ഫ്രാമിങ്ങാം– Framingham. രണ്ടാം ലോക മഹായുദ്ധത്തിനുശേഷം അവിടെ ഒരു കോഹോർട്ട് പഠനം ആരംഭിച്ചു. ഗ്രാമത്തിലുള്ള മൊത്തം ജനങ്ങളെയും പഠനപങ്കാളികളാക്കിക്കൊണ്ട്, അവരുടെ ജീവിതം പിന്തുടർന്ന് പ്രധാനപ്പെട്ട സംഭവങ്ങൾജനനം, മരണം, ആശുപത്രിവാസം, രോഗാവസ്ഥകൾ, തുടങ്ങി പ്രധാനപ്പെട്ട എല്ലാ സംഭവങ്ങളുംരേഖപ്പെടുത്തുക എന്ന രീതിയാണ് കോഹോർട്ടിൽ ചെയ്യാൻ ശ്രമിച്ചത്. ലോകത്തെ ഏറ്റവും പ്രശസ്തമായ കോഹോർട്ടായി ഒരു പക്ഷേ ഫ്രാമിങ്ങാം പഠനം മാറി.

കാരണം ഹൃദ്രോഗത്തെപ്പറ്റിയും, അതിന്റെ റിസ്കിനെക്കുറിച്ചും റിസ്ക് ഫാക്റ്ററുകളെപ്പറ്റിയും നമുക്കുള്ള അറിവുകളിൽ ഒരു വലിയ പങ്ക് ഫ്രാമിങ്ങാം കോഹോർട്ടിൽനിന്ന് ലഭിച്ചിട്ടുള്ളതാണ്. മാത്രമല്ല നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന കോഹോർട്ട് പഠങ്ങൾ എങ്ങിനെ നടത്തണം എന്നുള്ളതിന്റെ ഒരു മാനംസ്റ്റാൻഡാർഡ്ആയി ഫ്രാമിങ്ങാമിനെ അംഗീകരിച്ചിട്ടുണ്ട്. ഒരു കോഹോർട്ട് പഠനം നടത്തുമ്പോൾ ഉണ്ടാകുന്ന നൈതിക പ്രശ്നങ്ങൾ, വിവരങ്ങൾ എങ്ങിനെ സൂക്ഷിക്കണം, പഠനപങ്കാളികളുടെ അറിവും സമ്മതവും എങ്ങിനെ ഉറപ്പാക്കണം, പഠനത്തിൽനിന്ന് ഉരുത്തിരിയുന്ന അറിവുകൾ എങ്ങിനെ അവരുമായി പങ്കുവെക്കണം എന്നതിനൊക്കെ ഫ്രാമിങ്ങാം ഒരു മാതൃക സൃഷ്ടിച്ചു

ഫ്രാമിങ്ങാമിൽ ആദ്യം ചേർക്കപ്പെട്ടത് അയ്യായിരത്തോളം പേർ മാത്രമാണെങ്കിൽ, ക്രമേണ ആദ്യ കോഹോർട്ടിലെ അംഗങ്ങളുടെ മക്കളെയും മറ്റും ചേർത്ത് കോഹോർട്ട് വിപുലീകരിച്ചു. ഫ്രാമിങ്ങാമിനെ തുടർന്ന് പല വമ്പൻ കോഹോർട്ടുകളും ഉണ്ടായി. അമേരിക്കയിൽ ജോലിചെയ്യുന്ന നഴ്സുമാരെ ഉൾപ്പെടുത്തിക്കൊണ്ട് നടത്തിയനഴ്സസ് ഹെൽത്ത് സ്റ്റഡി’, ‘മൾട്ടിപ്പിൾ റിസ്ക് ഫാക്റ്റർ ഇന്റെർവെൻഷൻ സ്റ്റഡിമിസ്റ്റർ ഫിറ്റ്– MRFIT’ എന്നീ പഠനങ്ങളൊക്കെ അവയിൽ പെടും. ഇവയിൽ പലതും പകരാവ്യധികളുടെപ്രത്യേകിച്ച് ഹൃദ്രോഗം, കാൻസർ എന്നിവയുടെഇൻസിഡൻസ്, പ്രാചുര്യം, റിസ്ക് ഫാക്റ്ററുകൾ, എന്നി കാര്യങ്ങളാണ് പഠിക്കാൻ ശ്രമിച്ചത്. പലതും ഇപ്പോഴും തുടരുന്നുണ്ട്. പല പ്രധാന കോഹോർട്ടുകളും സ്വാഭാവികമോ മനുഷ്യനിർമ്മിതമോ ആയ ദുരന്തങ്ങളുടെ അനന്തര ഫലങ്ങൾ പഠിക്കാനായി തുടങ്ങിയവയാണ് ഹിരോഷിമയിലെ അണുബോംബിന് ഇരയായവരുടെ കോഹോർട്ട്, ഭോപ്പാൽ ദുരന്ത ഇരകളുടെ കോഹോർട്ട്, ചെർണോബിൽ കോഹോർട്ട് എന്നിവയൊക്കെ ഇതിൽ പെടുന്നു. വേറെ ചിലത് ചില പ്രത്യേക ജോലികളിൽ ഏർപ്പെട്ടിരുന്നവരെ ജോലിയുടെ പ്രത്യാഘാതങ്ങൾ പഠിക്കാനായി പിന്തുറ്റരുന്ന കോഹോർട്ടുകളാണ്

ഇവയുടെ വിജയത്തെത്തുടർന്ന് വികസ്വരരാജ്യങ്ങളിലും പകരാവ്യാധികളെക്കുറിച്ച് അറിയാനുള്ള കോഹോർട്ട് പഠനങ്ങൾ ആരംഭിച്ചു. അവയിൽ ഒന്നാണ്പ്യൂവർ’-PURE- പഠനം. ലോകത്തെ അൻപതോളം രാഷ്ട്രങ്ങളിലെ രണ്ടുലക്ഷത്തോളം ജനങ്ങളെ പങ്കാളികൾ ആക്കിക്കൊണ്ട് നടത്തുന്ന ഒരു കോഹോർട്ട് ആണിത്. ഇന്ത്യയിൽ നിന്ന് മുപ്പതിനായിരത്തോളം പേരെ പഠനവിധേയരാക്കിയിട്ടുണ്ട്ബാംഗളുർ, ചന്ദീഗഢ്, ജയ്പൂർ, ചെന്നൈ, തിരുവനന്തപുരം എന്നിങ്ങനെ അഞ്ചുകേന്ദ്രങ്ങളിലായാണ് പഠനം നടത്തുന്നത്. തിരുവനന്തപുരം കേന്ദ്രത്തിൽ നടത്തുന്ന പഠനഭാഗത്തിൽ ലേഖകനും ഇൻവെസ്റ്റിഗേറ്റർ ആണ്. കേരളത്തിൽ നിന്ന് അയ്യായിത്തോളം പേരെ പത്തുവർഷത്തിലധികമായി പിന്തുടർന്നുപോരുന്നു. ജീവിതശൈലീരോഗങ്ങളുടെ സ്വഭാവങ്ങളെക്കുറിച്ചും, സ്വാഭാവിക പരിണാമത്തെക്കുറിച്ചുമുള്ള പഠനത്തിനു അന്താരാഷ്ട്ര തലത്തിൽ നേതൃത്വം നൽകുന്നത് മലയാളിയായ ഡോ. സലീം യൂസുഫ് ആണ്. കാനഡയിലെ മക്മാസ്റ്റർ യൂണിവേഴ്സിറ്റിയിലാണ് ഡോ. യൂസുഫ് ജോലിചെയ്യുന്നത്

ഡോ. സലീം യൂസുഫിന്റെ നേതൃത്വത്തിൽ നേരത്തെ പൂർത്തീകരിച്ച അന്താരാഷ്ട്ര കേസ് കണ്ട്രോൾ പഠനമാണ്ഇന്റർ ഹാർട്ട്’ INTERHEART. ഹൃദ്രോഗത്തിന്റെ റിസ്ക് ഫാക്റ്ററുകളെക്കുറിച്ചുള്ള പഠനത്തിൽ വികസ്വരരാജ്യങ്ങളിലും വികസിതരാജ്യങ്ങളിലും നിന്നുള്ള പഠനപങ്കാളികളെ ഉൾപ്പെടുത്തിയിരുന്നു. പല രാജ്യങ്ങളിലും ഒരേ ചോദ്യാവലി ഉപയോഗിച്ച് ഒരുപോലെ നടത്തിയ പഠനത്തിൽനിന്ന് ലോകത്തെമ്പാടുമുള്ള ഹൃദ്രോഗത്തിന് പ്രധാന റിസ്ക് ഘടകങ്ങളിൽ വലിയ വ്യത്യസ്തതയില്ലെന്ന പ്രധാന നിഗമനമാണ് ഉരുത്തിരിച്ചുവന്നത്. ഇതിരുമുൻപ് ഇന്ത്യയെപ്പോലെയുള്ള വികസ്വര രാജ്യങ്ങളിൽ ഹൃദ്രോഗം നേരത്തെ കാണപ്പെടുന്നതുകൊണ്ട് ഇതിന്റെ സാധ്യതാഘടകങ്ങൾ വ്യത്യസ്തമായേക്കാം എന്നൊരു ചിന്ത ചില ഡോക്ടർമാർ പങ്കു വെച്ചിരുന്നു. അത് അടിസ്ഥാന രഹിതമാണെന്ന് ഇന്റർഹാർട്ട് പഠനം വ്യക്തമാക്കി. ലോകത്തെവിടെയുമുള്ള ഹൃദ്രോഗങ്ങൾ പ്രധാനപ്പെട്ട ഒൻപതു റിസ്ക്ഫാക്റ്ററുകളുമായി ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നുവെന്ന ഉൾകാഴ്ചയാണ് പഠനം പങ്കുവെച്ചത്. റിസ്ക് ഫാക്റ്ററുകൾ തൊണ്ണൂറു ശതമാനം ഹൃദ്രോഗങ്ങൾക്കും കാരണമാകും.


ലേഖനത്തിന്റെ ആറാംഭാഗം

ലേഖനത്തിന്റെ അഞ്ചാംഭാഗം വായിക്കാം

ലേഖനത്തിന്റെ നാലാം ഭാഗം വായിക്കാം

ലേഖനത്തിന്റെ മൂന്നാം ഭാഗം വായിക്കാം

ലേഖനത്തിന്റെ രണ്ടാം ഭാഗം വായിക്കാം

ലേഖനത്തിന്റെ ഒന്നാം ഭാഗം -വായിക്കാം

 

Leave a Reply